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Coûts de vaccination et barrières programmatiques dans une clinique VIH urbaine

Contexte Bien que le nombre croissant de vaccinations recommandées soit essentiel pour les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH, les coûts potentiellement non compensés des immunisations élargies poseront des défis importants aux cliniques et aux systèmes de santé desservant les patients infectés par le VIH. Méthodes Nous avons estimé les coûts de Gardasil, Prevnar et Les coûts ont été calculés en utilisant le prix du vaccin et les frais administratifs. Les revenus ont été calculés en utilisant les données de remboursement d’assurance pour la vaccination et l’administration. Trois scénarios ont été utilisés:% de prise de vaccins, sur les taux publiés, et le remboursement ajusté selon pre-Affordable Care Act statut d’assurance ACARésultats patients% Medicare,% Alabama Medicaid,% Commercial,% non assurés, reçu des soins avec une grande variation dans le remboursement de la vaccination $ à $ par l’assurance et le vaccin d Le revenu moins les dépenses a été calculé pour chaque vaccin Prevnar était le plus coûteux: rendement annuel net de – $ La fourniture de tous les vaccins conduirait à un rendement net de – $ Ajustement pour une absorption réduite entraînant des pertes annuelles de $ Conclusions: Une analyse des coûts des vaccins montre une grande variation dans la couverture d’assurance, avec des pertes potentielles de près de $ pour une clinique VIH si les patients éligibles ont reçu les vaccins en une année civile. Un remboursement adéquat et sans incidence sur les coûts devrait être instauré si les fournisseurs de soins de santé et les systèmes de santé doivent respecter les recommandations du Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation pour les adultes séropositifs et les adultes séronégatifs

Grâce au traitement antirétroviral efficace, le virus de l’immunodéficience humaine Le VIH est devenu une maladie chronique Les prestataires visent à prévenir la morbidité en maintenant la santé de routine, le dépistage et, de plus en plus, la vaccination La plupart des vaccins sont sûrs et efficaces avec un VIH bien contrôlé Les patients infectés par le VIH sont exposés à un risque accru de maladies évitables par la vaccination en raison de facteurs de risque communs et souffrent également de morbidité due à l’immunodépression L’immunisation est l’un des outils les plus efficaces pour prévenir les complications. Plusieurs vaccins ont été récemment ajoutés au calendrier de vaccination pour les PVVIH Malheureusement, beaucoup de PVVIH ne reçoivent pas les vaccins recommandés En analysant les coûts associés aux vaccins pour adultes recommandés pour prévenir les infections à VPH, pneumococciques et zona, cette étude cherche à explorer importants obstacles financiers et programmatiques Au-delà du nombre croissant et des coûts des vaccins recommandés, il y a des coûts moins tangibles associés à l’acquisition, le stockage, le gaspillage, le travail, l’éducation des patients Si aucun autre soutien financier n’est fourni, par exemple dans le cadre du programme Vaccins pour enfants des États-Unis, ces coûts peuvent paralyser les cliniques desservant des populations non assurées et sous-assurées . On en sait très peu à ce sujet. Les cliniques VIH peuvent faire face à des défis majeurs: remboursement insuffisant pour l’achat et l’administration de vaccins; les contraintes financières, en particulier pour les cliniques qui ne sont pas admissibles à des achats à prix réduit et à gros volume; Ces limites sont susceptibles d’empêcher de nombreuses PVVIH de recevoir les vaccinations recommandées et peuvent empêcher les cliniques de VIH de fournir des immunisations aux adultes. Cette étude a été menée dans un grand réseau universitaire affilié au VIH. Clinique confrontée à des pressions financières excluant l’achat et l’administration de vaccins récemment approuvés par la Food and Drug Administration FDA et recommandé par le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation ACIP Gardasil et Prevnar sont recommandés par l’ACIP pour protéger contre les infections à HPV et pneumococciques. La vaccination contre le VPH est recommandée pour toutes les femmes, quel que soit le statut VIH ou le nombre de CD, en raison de sa capacité à protéger contre presque toutes les lésions cervicales et génitales de haut grade Gardasil est contre-indiqué chez les femmes. grossesse Bien qu’un vaccin contre le VPH bivalent ACIP recommande le vaccin quadrivalent pour tous les hommes de tous âges et de tous âges s’ils sont immunodéprimés ou s’ils ont des relations sexuelles avec des hommes , ACIP a inclus le nouveau vaccin contre le VPH. vaccin contre le VPH valent comme l’un des vaccins contre le VPH appropriés pour une utilisation de routine; Le coût élevé des infections pneumococciques et l’incidence des infections pneumococciques invasives chez les PVVIH ont conduit ACIP à recommander Prevnar le vaccin antipneumococcique conjugué, le VPC, pour tous les patients infectés par le VIH, âgés et plus âgés. Prevnar protège Zostavax a été de plus en plus sollicité par les PVVIH et leurs fournisseurs au cours des dernières années Bien qu’il ne soit pas actuellement recommandé par l’ACIP pour les PVVIH, une recherche préliminaire suggère probablement être approuvé dans un proche avenir pour ceux qui ont un VIH bien contrôlé En plus de Gardasil, Prevnar et Zostavax, il y a une liste croissante d’immunisations recommandées pour les PVVIH Malgré les recommandations fondées sur des preuves, il est probable que les cliniques se heurtent à des obstacles dans la fourniture de vaccins essentiels, bien que des études publiées sur ce sujet manquent

Méthodes

Admissibilité

L’échantillon provenait de la Clinique, la clinique du VIH affiliée à l’Université de l’Alabama à Birmingham La direction de la Clinique a différé l’achat de Gardasil et Prevnar en raison de facteurs de coût; Une analyse formelle a donc été effectuée pour comprendre le prix et le remboursement. Les patients éligibles ont été sélectionnés en fonction de l’admissibilité au vaccin ACIP pour Gardasil et Prevnar. Ainsi, l’analyse des coûts de Gardasil incluait tous les patients infectés par le VIH. période ont été inclus dans le calcul des coûts Prevnar indépendamment de l’âge ACIP ne recommande pas actuellement pour ou contre Zostavax chez les patients infectés par le VIH bien contrôlées, mais les experts croient qu’il est probablement sans danger chez ceux avec CD count & gt; cells / μL Pour cette raison, ainsi que les demandes fréquentes de patients et de fournisseurs pour Zostavax, elle a été incluse dans l’analyse pour les personnes ayant un compte de CD & gt; cellules / μL, VL & lt; copies / mL, et âge ≥ ans, l’âge recommandé chez les hôtes immunocompétents Il s’agit d’une estimation prudente; les futures recommandations incluront probablement tous les âges de patients infectés par le VIH bien contrôlés

Calcul des dépenses et des recettes

Les dépenses des cliniques ont été calculées en utilisant le coût du vaccin, y compris le prix du vaccin et l’administration; Cette analyse comprenait la série complète de doses de Gardasil et des doses uniques de Prevnar et Zostavax. Le vaccin a été mesuré à l’aide de PBP, un programme volontaire d’escomptes de pharmacies permettant aux hôpitaux et aux cliniques de sécurité admissibles de bénéficier de rabais. pour obtenir des médicaments et des immunisations aux prix les plus bas disponibles Les frais d’administration ont été calculés en utilisant les frais standard de notre système de santé: $ pour le vaccin initial, $ pour les doses subséquentes du même vaccin et $ pour l’administration Prevnar pour les patients Medicare. est conçu pour couvrir les coûts immatériels de la vaccination tels que l’acquisition de vaccins, la tenue de livres, le stockage, la réfrigération, le gaspillage et la dotation requise. Pour calculer les revenus des cliniques, on a demandé à Gardasil, Prevnar et Zostavax et leur administration respective Nous avons stratifié les assureurs en catégories: Med Nous avons supposé que tous les assureurs commerciaux remboursaient au même montant que Blue Cross /. Voir le tableau Pour l’analyse primaire, l’immunisation des patients non assurés était couverte par une assurance commerciale conforme au mandat individuel de l’ACA et à la politique de l’administration des ressources et services de santé de HRSA de cette étude, nous avons supposé que tous les patients non assurés étaient admissibles au Programme d’aide aux médicaments contre le sida ADAP et recevant l’assurance Croix Bleue / Blue Shield

Tableau Clinique Démographie Sexe Âge Yrs CD Cellules / μL Féminin% & lt; % -% Homme% -% -% -% & gt; % ≥% Assureur viral Charges virales / mL Blanc% non assuré% & lt; % Noir% Commercial% -% Autre% Medicare% & gt; % Medicaid% Sexe Âge Yrs CD Cellules / μL Féminin% & lt; % -% Homme% -% -% -% & gt; % ≥% Assureur viral Charges virales / mL Blanc% non assuré% & lt; % Noir% Commercial% -% Autre% Medicare% & gt; % Medicaid% Voir grand

Modèle

Nous avons calculé le nombre total de patients éligibles pour les vaccins dans notre population clinique afin d’estimer le coût de la fourniture de Gardasil, Prevnar et Zostavax. Nous avons également cherché à comprendre les coûts de vaccination des nouveaux patients les années suivantes en supposant que les patients existants avaient déjà été vaccinés. immunisé Nous avons utilisé le nombre moyen de nouveaux patients vus chaque année dans notre clinique pour calculer le coût de l’immunisation des patients éligibles dans les années suivantes. Le premier calcul des coûts supposait l’absorption des immunisations recommandées et tous les patients éligibles pour Gardasil recevaient tous les vaccins. doses Une deuxième simulation a été effectuée pour tenir compte de l’absorption vaccinale ajustée pour chacun des vaccins basée sur les données publiées sur les taux d’immunisation réels dans des populations de patients similaires [,,] Les taux d’absorption dans ce scénario étaient%,% et% pour Gardasil, Prevnar, et Zostavax, respectivement La troisième simulation a calculé le rendement net de la clinique si l’immunisation des patients non assurés a été financée par Ryan White Care Act, plutôt que par une couverture d’assurance commerciale, qui est entrée en vigueur à la suite de l’ACA.

L’analyse des données

Pour chacun des vaccins, nous avons collecté le remboursement par dose entre les assureurs avant de calculer le remboursement moyen, médian et maximum payé pour chaque vaccin. Ensuite, nous avons calculé le «rendement net» pour chaque vaccin, incluant le prix du vaccin et l’administration. remboursement selon l’assurance Le rendement net est égal au remboursement de l’achat et de l’administration du vaccin moins le prix par dose payée, y compris l’administration Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide de Microsoft Excel Redmond, Washington

RÉSULTATS

Le tableau montre les données démographiques sur les soins de santé. Le tableau présente les montants de remboursement selon l’assureur. Il y avait une grande variation dans le remboursement de chaque vaccin selon le type d’assureur. Medicare ne rembourse pas notre clinique pour Gardasil ou Zostavax sous Medicare Part D, mais couvre les vaccins si le patient prend une ordonnance à une pharmacie commerciale pour la réception et l’administration du vaccin. De même, Alabama Medicaid ne rembourse pas Gardasil pour les personnes âgées malgré les recommandations ACIP D’autre part, les assureurs commerciaux remboursent jusqu’à $ et $ par dose de Gardasil et Zostavax, respectivement. Le remboursement pour l’administration du vaccin est très variable et Medicaid ne rembourse pas le vaccin ou l’administration Gardasil, mais l’assurance commerciale rembourse $ pour l’administration du vaccin. la première dose de Gard Il est clair que les pertes de même $ par patient sont significatives lorsqu’elles sont multipliées chez tous les patients

Tableau de remboursement pour le vaccin d’achat Selon Payeur vaccin vaccin remboursement des coûts par dose PVP Tarification moyenne Minimum Maximum Gardasil $ $ $ Prevnar $ $ $ $ Zostavax $ $ $ vaccin vaccin remboursement des coûts par dose PVP Tarification moyenne Minimum Maximum Gardasil $ $ $ Prevnar $ $ $ $ Zostavax $ $ $ Abréviation: PVP, Prix du fournisseur principal Le rendement de LargeNet a été calculé pour chacun des vaccins dans la population clinique totale et pour les nouveaux patients admissibles. Selon le scénario de base, Prevnar était le vaccin le plus coûteux avec une moyenne Rendement net de – $ Table Étant donné que% des personnes éligibles à Prevnar ont reçu une couverture vaccinale via Blue Cross / Blue Shield auparavant assurés et de nouveaux inscrits, les pertes importantes liées à Prevnar sont dues aux différences de prix / remboursement et de remboursement par les assureurs commerciaux. doses encore plus coûteuses étaient liées à l’administration du vaccin: l’assurance commerciale ne couvrait que $ pour le vaccin L’administration de tous les vaccins à tous les patients admissibles en seulement une année entraînerait une perte nette de – $ Table Maintenance de ce programme en fournissant tous les vaccins à les patients admissibles dans les années subséquentes entraîneraient des pertes cliniques de $, en supposant que la population de patients et l’assurance demeurent stables

Tableau Rendement net par vaccin et scénario Population vaccinale Rendement net Somme du rendement net Gardasil Tous les patients – $ – $ Prevnar – $ Zostavax – $ Gardasil Nouveaux patients – $ – $ Prevnar – $ Zostavax – $ Scénario Rendement annuel net, rendement net annuel, Années subséquentes Cas de base – $ – $ Absorption ajustée – $ – $ RWCA – $ – $ Vaccins Populationa Rendement net Somme du rendement net Gardasil Tous les patients – $ – $ Prevnar – $ Zostavax – $ Nouveaux patients Gardasil – $ – $ Prevnar – $ Zostavax – $ Scénario Rendement net annuel, rendement net annuel, années subséquentes Cas de base – $ – $ Absorption ajustée – $ – $ RWCA – $ – $ Abréviation: RWCA, Ryan White soins ActaAll comprend tout patient vu pour une visite de routine entre // et // Nouveau comprend le nombre annuel moyen de nouvelles visites de patientsVisual GrandScénario comprend une immunisation ajustée conforme aux taux publiés de Gardasi Les pertes cliniques nettes, encourues pour vacciner tous les patients éligibles avec tous les vaccins dans ce scénario étaient de $ annuellement, et des pertes annuelles ultérieures de $ seraient nécessaires pour maintenir ce degré de prise en charge. comme remboursement pour l’immunisation des personnes non assurées et a entraîné une réduction des pertes nettes dans les cliniques: – $ par rapport à – $ dans le scénario de base La majorité des économies était attribuable à l’amélioration du remboursement de Prevnar, ce qui a entraîné des économies annuelles de

DISCUSSION

Un sondage a révélé que seulement% des fournisseurs de soins primaires adultes stockent tous les vaccins pour adultes, avec des coûts d’inventaire élevés et des taux de remboursement médiocres étant les principales raisons de l’échec de stocker tous les vaccins recommandés. En plus des pertes nettes dans notre étude, plusieurs cliniques de soins primaires subissent des coûts plus élevés en raison de la hausse des prix des vaccins si elles ne sont pas admissibles au prix réduit du vaccin PVP b utilisé dans cette analyse. Zostavax, ces vaccins ne sont accessibles que par une pharmacie commerciale et ne peuvent être administrés et remboursés comme un service ambulatoire Partie B de Medicare dans le cadre de la clinique Cela crée des obstacles supplémentaires: prescription, co-paiement et transport supplémentaire à la pharmacie Même si les patients couverts par la partie D de Medicare surmontent les obstacles susmentionnés et reçoivent des vaccins La plupart des DME n’interfèrent pas avec les systèmes de bases de données pharmaceutiques non affiliés, ce qui est crucial pour les soins aux patients et un archivage précis. La couverture vaccinale des patients non assurés reste particulièrement dynamique suite à l’ACA et aux changements qui ont suivi. RWP Auparavant, de nombreuses cliniques VIH stockaient et administraient des vaccins avec l’aide du RWP; Le financement fédéral et les remises ont permis au PVVS de recevoir des services médicaux et de soutien complets pendant des décennies, mais en tant que programme de subvention discrétionnaire dépendant Le PLWH n’est pas assuré Beaucoup de personnes non assurées sont affiliées à une assurance commerciale via les bourses d’assurance du marché ACA, et par conséquent les produits pharmaceutiques et les vaccins sont remboursés comme le permet leur assureur. Les clients éligibles ADAP doivent s’inscrire à l’assurance santé selon la politique HRSA Comme le RWP est un payeur de dernier recours, les bénéficiaires doivent faire des efforts raisonnables pour sécuriser les fonds non-RWP chaque fois que possible pour les services aux clients individuels. couverture par un plan Blue Cross / Blue Shield, mais la couverture varie d’un État à l’autre Notamment, de nouveaux plans sont nécessaires pour fournir des vaccins approuvés ACIP sans copay dans la prochaine année du plan suivant l’année de la recommandation via un «fournisseur dans le réseau», une exigence conçue pour augmenter l’adoption de la vaccination Bien que conçu pour réduire les patients de leur poche Si les régimes d’assurance offrent une couverture vaccinale incomplète, les cliniques doivent absorber la différence, et les coûts demeureront un obstacle important à la vaccination. Enfin, il reste Auparavant, les cliniques bénéficiaires de Ryan White fournissaient certains vaccins sur place au point de service sans frais de patient, mais les nouveaux souscripteurs d’assurance recevront des vaccins. doivent s’assurer que leur fournisseur est en réseau pour éviter les copays – une barrière supplémentaire Les implications de Le remboursement du vaccin incomplet peut également coûter cher aux patients Certains assureurs choisissent de ne pas couvrir un vaccin particulier pour la population recommandée ou de le couvrir uniquement par une pharmacie commerciale externe compliquant ainsi l’acquisition. En outre, l’assuré peut faire face à des copaiements et des franchises , un vaccin à l’autre, et état à l’état de manière complexe Inévitablement, certains patients sont incapables de fournir un co-paiement, et une assistance financière supplémentaire est nécessaire pour la vaccination. Ces patients bénéficient de la vaccination au point de service. L’étude a évalué un seul site en Alabama, qui est la plus grande clinique de VIH de l’État. Les résultats peuvent varier selon la taille de la clinique, la démographie, l’assurance l’état de la population, les plans d’état de Medicaid, et e Figure Deuxièmement, nous supposons que tous les assureurs commerciaux remboursent de la même façon, ce qui peut ne pas être le cas dans d’autres régions. Troisièmement, il n’y a pas de données sur l’absorption réelle de vaccins dans la population de notre clinique; le scénario incorpore une participation variable Quatrièmement, notre clinique participe à une PVP B qui minimise les coûts Enfin, l’impact des dispositions d’ACA reste flou et peut affecter le% de notre population de patients qui sont éligibles à l’assurance.

Figure Voir largeDownload état slideInsurance de tous patientsFigure Voir largeDownload état slideInsurance de tous patientsDespite ces hypothèses, nos résultats représentent un scénario plausible dans le monde réel et sont révélateurs de la situation qui pourrait prévaloir à d’autres VIH primaires et les cliniques de soins non-VIH De plus, les résultats devraient Informer les administrateurs cliniques et les décideurs qui ont besoin de planifier une vaccination supplémentaire Cette étude identifie les principaux problèmes cliniques et financiers des cliniques médicales. Elle soulève également des questions pour les prestataires de soins médicaux et les systèmes de santé qui s’efforcent d’optimiser les soins et de naviguer avec succès. – Environnement de remboursement financier de l’ACA Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux informer cette question clinique et politique urgente

Remarques

Remerciements Nous souhaitons remercier Donna Braswell, directrice des services de gestion à la Fondation des services de santé de l’Université d’Alabama, pour son expertise et son aide dans la collecte des données sur les dépenses et les remboursements Lindsey Dawson, analyste principale des politiques à la Kaiser Family Foundation Nous souhaitons également remercier Anuj Kapil, Drs Mohit Varshney, Ali Khalofa et Greer Burkholder pour leur aide à la recherche de données. Soutien financier EFE reçoit un financement de la bourse UAB National Research Services pour les services de santé, les résultats et la recherche sur l’efficacité. L’Agence pour la recherche et la qualité en santé AHRQ Conflits d’intérêts potentiels EFE a reçu un financement par l’intermédiaire de Bristol Myers Squibb Bourses de virologie BMS Des bourses de formation de Gilead, BMS, Abbvie, Merck et ViiV ont été reçues par UAB au nom de MSS Grants de Merck Sharp & amp; Dohme Corp a été reçu par UAB au nom de A K Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués |

Prétraitement La résistance aux médicaments anti-VIH augmente les changements de régime en Afrique subsaharienne