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Hémorragie sous-arachnoïdienne: ponction lombaire pour chaque examen négatif? La réponse des auteurs

Editor — Coats suggère qu’une ponction lombaire ne devrait pas être effectuée après un tomogramme calculé négatif pour chaque patient avec “ interroger l’hémorragie sous-arachnoïdienne. ” 1 Nous sommes en désaccord robuste.Premièrement, dans son bayésien calculs, Coats utilisé la sensibilité de la tomodensitométrie pour identifier le sang sous-arachnoïdien à 12 heures après l’apparition des maux de tête (98%).La sensibilité diminue rapidement en quelques jours, de sorte que les patients qui ne se présentent pas immédiatement ou qui doivent attendre la tomodensitométrie sont moins susceptibles d’être identifiés, et l’importance d’une ponction lombaire subséquente ne peut être surestimée. De plus, la tomodensitométrie est souvent interprétée par des radiologistes juniors non spécialisés, qui sont plus susceptibles de manquer des signes subtils de sang subarachnoïde que les neuroradiologues spécialisés. Nous voyons un filet régulier de patients dont l’hémorragie sous-arachnoïdienne a été identifiée dans un hôpital général de district sur la base d’une ponction lombaire, après un compte rendu normal de leur scintigraphie, mais l’examen du scanner confirme la présence de sang sous-arachnoïdien. Ces patients n’auraient pas été diagnostiqués et pourraient avoir eu une nouvelle hémorragie fatale si les cliniciens n’avaient pas effectué de ponction lombaire. Deuxièmement, Coats suppose que la ponction lombaire est réalisée uniquement pour exclure une hémorragie sous-arachnoïdienne, mais elle peut être la clé du diagnostic. Enfin, nous sommes intrigués par la notion que les médecins pourraient entrer dans un débat bayésien avec un patient effrayé, en détresse, vomissements dans l’environnement trépidant de la maladie. département d’urgence. Sans vouloir paraître paternaliste, les patients préféreront probablement que leurs médecins diagnostiquent rapidement et avec précision ce qui ne va pas chez eux, plutôt que de débattre des mérites de ne pas conduire une procédure diagnostique à faible risque pour une maladie neurologique potentiellement mortelle microsporon. Dans un monde parfait, tous les patients présentant une céphalée soudaine se présenteraient immédiatement pour un examen médical spécialisé et resteraient complètement immobiles dans un scanner de génération moderne, l’examen serait effectué dans les 30 minutes suivant leur première évaluation et immédiatement interprété par un neuroradiologue consultant expérimenté. Reconnaissant qu’un tel état n’existe pas, nous maintenons notre recommandation que tous les patients ayant un mal de tête d’intensité maximale immédiatement ou en quelques minutes, qui durent plus d’une heure, et qui ont reçu un rapport tomodensitométrique normal, doivent subir une ponction lombaire La professeure Elisabeth Paice se targue de deux réalisations majeures au cours de ses dix années de mandat en tant que championne des droits et du bien-être des jeunes médecins, d’abord en tant que vice-doyenne et, plus récemment, en tant que vice-doyenne. doyen directeur au doyen médical postdoctoral de Londres. Mais en tant que nouvelle présidente de la Conférence des postdoctorants médicaux du Royaume-Uni, elle a des ambitions beaucoup plus grandes. Parmi ces objectifs, la mise en œuvre réussie des réformes définies dans le programme de modernisation des carrières médicales. Mais Paice a aussi ses propres idées sur la façon dont le personnel médical devrait se tourner dans les années à venir, et les choses qui devraient l’aider à le façonner. C’est Paice qui a lancé le point de vue “ enquêtes, en 1996, dans lequel les médecins stagiaires de l’ancienne région de North Thames, et par la suite de Londres; Kent, Surrey et Sussex; et les doyennés de l’Est, pourraient commenter leurs environnements de travail et de formation. Ces enquêtes ont donné l’impulsion et la volonté de mettre en œuvre des changements qui ont amélioré le soutien à l’éducation et la réduction de l’intimidation dans ces régions. Elle se réjouit à juste titre que l’enquête ait été étendue cette année au Royaume-Uni. Les résultats fourniront une base de référence nationale; levier pour améliorer encore plus l’entraînement et les conditions; estime Paice.Elle est également responsable de l’introduction du concept d’hôpitaux de nuit, par lequel les spécialistes sont coordonnés en équipes multidisciplinaires pour améliorer les soins aux patients à l’hôpital. la nuit et permettre la formation des médecins débutants. Le programme, qui a été propulsé par la réduction des heures de travail des médecins en raison de la directive européenne sur le temps de travail, a été adopté par 17 hôpitaux. Son expérience et son succès lui ont peut-être confié les tâches les moins enviables en éducation médicale. Réformer l’ensemble du système de formation médicale en même temps ” C’est la façon dont elle l’a décrit. En 2007, le grade de bureau principal de la maison deviendra obsolète. Les 21 000 postes de cette catégorie seront transformés en 5 000 postes de base de l’année 2 et 16 000 postes dans des programmes de formation continue ou de formation spécialisée à durée déterminée.Paice considère le changement comme une occasion unique de déconstruire et de reconstruire différemment. ” Elle est accablante sur la façon dont les jeunes docteurs ont été autorisés à languir à ce niveau dans le passé, généralement de leur propre choix, mais aussi avec de faux espoirs de pouvoir accéder à la spécialité qu’ils ont choisie.La pratique était particulièrement populaire chez les officiers supérieurs qui cherchaient des stages chirurgicaux — ce que Paice appelle “ les chirurgiens nés de nouveau ” en raison de la patience évangélique et de l’engagement qu’ils ont montré. “ Dans les spécialités populaires, on s’attend à ce que les stagiaires fassent la queue. En chirurgie plastique et en urologie, à Londres au moins, très peu de stagiaires suivent une formation spécialisée supérieure moins de huit ans après avoir quitté l’école de médecine. C’est un gaspillage choquant d’effort humain, sans garantie de succès final. Cela n’a pas beaucoup de sens et doit changer, ” dit-elle. Mais l’année prochaine les jeunes docteurs qui ont terminé leur formation de base devront décider dans quelle spécialité ils veulent s’entraîner, et s’ils ne reçoivent pas leur premier choix, ils devront faire des compromis. Dans le même temps, le nombre de Les postes d’entrainement des généralistes vont doubler, de nombreux médecins adoptant cette option immédiatement après la fondation, ce que Paice considère comme un gros avantage: “ Au lieu de faire des stages dans des spécialités qui ne sont pas pertinentes pour leur future carrière de généraliste. En tant que modules chirurgicaux, la formation sera adaptée à leurs besoins. ” Elle aimerait aussi que la formation des généralistes soit prolongée d’au moins six mois, une plus grande supervision dans leurs premiers emplois et une résolution plus résolue &#x02014 ou “ renforcé ” — régime de soutien GP. Les conditions sont également bonnes pour moderniser les programmes et la façon dont la formation pour les médecins juniors est livré et évalué. L’utilisation de la technologie garantit déjà que les stagiaires peuvent effectuer une partie de leurs cours dans leur propre temps à partir de modules disponibles en ligne, que les formateurs peuvent suivre et évaluer. Mais Paice aimerait aussi que l’on mette davantage l’accent sur les procédures observées et les discussions basées sur les cas, mais les rapports des formateurs doivent être plus objectifs. Les normes universelles pour une prescription sûre doivent faire partie du programme de base, dit-elle. “ Ensuite, les médecins devraient être autorisés à prescrire dans la limite de leurs compétences démontrées. ” La flexibilité doit également devenir courante, dit Paice. “ Il ne devrait pas y avoir de liste d’attente pour les postes de formation flexibles. ” elle dit.Elle veut aussi encourager les stagiaires à prendre des pauses de carrière “ pour des raisons autres que l’éducation, ” de la même manière que les autres jeunes. Elle les appelle “ vous ne vivez qu’une fois ” raisons — parce qu’ils n’ont pas besoin de justification. “ Les gens ont une vie à vivre, et ils ne sont pas nécessairement toujours au sujet de la médecine, ” dit Paice. Les médecins juniors devraient être en mesure de conserver leur numéro de stagiaire, mais sous certaines conditions. Par exemple, ils peuvent avoir à dire combien de temps ils prévoient d’être absents. Il est également important que les médecins changent leur désir d’aider les gens à ne pas se concentrer sur leur propre sentiment de satisfaction. “ La plupart des médecins sont motivés par le désir de faire une différence personnelle dans la vie des autres, ” elle dit. “ Nous devons apprendre à tirer notre satisfaction de faire partie d’une équipe qui gère des systèmes qui font la différence. ” Si tout cela semble être une chimère, il est bon de se rappeler que Paice est quelqu’un qui obtient des choses terminé. Ayant rejeté une stagiaire, elle s’est installée à l’hôpital de Whittington dans le nord de Londres en raison de l’hébergement insalubre qu’elle offrait, et aucun pour les médecins mariés et elle a fait de la rééducation des médecins sa première priorité lorsqu’elle est retournée à l’hôpital quelques années. plus tard comme un consultant en rhumatologie. Elle a deux ans pour faire sa marque sur l’éducation médicale postdoctorale nationale, avec une troisième année facultative. Il y a de fortes chances pour qu’elle reste 12 mois supplémentaires.