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Inégalité des revenus et santé de la population

En 1992, le BMJ a publié un document désormais célèbre montrant une forte corrélation négative entre l’inégalité des revenus et l’espérance de vie. Quelques années plus tard, dans neuf pays industrialisés occidentaux, les inégalités de revenu semblaient avoir une espérance de vie plus élevée1. Quelques années plus tard, des analyses sur l’inégalité des revenus et la mortalité dans les États aux États-Unis semblaient plus sûres. Ces résultats, qui suggèrent que l’inégalité des revenus est mauvaise pour la santé de l’ensemble de la population et pas seulement pour ceux qui ont les revenus les plus bas, ont des conséquences importantes. Réduire l’inégalité serait dans l’intérêt de tous, y compris ceux qui ont des revenus plus élevés. Un nouveau domaine de recherche est né, ajoutant de nouvelles perspectives aux études conventionnelles sur les inégalités de santé. Ceux-ci avaient tendance à mettre l’accent sur les relations entre les facteurs socio-économiques et la santé de l’individu, tandis que les conclusions sur l’inégalité des revenus suggéraient que les effets contextuels de l’inégalité pouvaient être tout aussi importants. Cependant, une dissension considérable est apparue sur l’explication de ces effets. Certains ont favorisé des voies psychosociales plus douces (par exemple à travers des sentiments de privation relative ou de perturbation de la cohésion sociale) tandis que d’autres préféraient des voies matérielles plus difficiles (par exemple par un sous-investissement dans les ressources publiques) 4. Le débat sur l’inégalité des revenus par rapport à la mortalité a fortement stimulé la poursuite des travaux sur des facteurs tels que la cohésion sociale et le capital social.7 Bien que la plupart des articles traitent de la mortalité ou de l’espérance de vie la santé de la population, les résultats d’analyses géographiques aux États-Unis ont suggéré des effets possibles de l’inégalité des revenus sur la santé auto-évaluée8. Cependant, des questions critiques ont été posées sur la qualité et l’interprétation des données. Dans un échange précoce, de sérieuses critiques sur la sélection des pays, la qualité des données et l’absence de contrôle sur la confusion dans le document du BMJ de 1992 n’ont été que partiellement contrées.9,10 Bien que de nombreux aspects de ce débat ne soient toujours pas résolus, il est récemment devenu clair que les conclusions de ce document étaient un artefact de la sélection des pays. Maintenant que de bonnes données sur l’inégalité des revenus sont disponibles pour 16 pays industrialisés occidentaux, l’association entre l’inégalité des revenus et l’espérance de vie a disparu.11 Cela réduit les preuves favorisant la corrélation des inégalités de revenus et de mortalité presque exclusivement aux analyses des unités géographiques aux États-Unis. États. Une comparaison intéressante entre les États-Unis et le Canada avait déjà montré que cette corrélation au niveau des États n’existait que dans le premier et, sur la base des preuves disponibles, nous pouvons conclure que les États-Unis sont l’exception12. Aux États-Unis, il n’est pas certain que l’association reflète un effet contextuel de l’inégalité des revenus sur la mortalité de tous. Il a été démontré que l’association entre l’inégalité des revenus et la mortalité au niveau agrégé pouvait théoriquement être le résultat d’une relation curvilinéaire entre les deux au niveau individuel, ce qui éliminerait la nécessité de postuler un effet contextuel.13,14 ne peuvent être résolus qu’avec des données sur la mortalité qui permettent une analyse simultanée des effets du revenu sur la mortalité au niveau individuel et agrégé (par exemple, l’état), et ces données sont rares.15 Pour la santé auto-évaluée, ces données sont plus faciles à trouver. Les analyses multiniveaux des effets de l’inégalité des revenus sur la santé autoévaluée, contrôlant les effets du revenu individuel, ont produit des résultats incohérents, mais suggèrent surtout que, au moins aux États-Unis, l’inégalité des revenus pourrait avoir un effet indépendant sur la santé autoévaluée8,16 – 19Ce numéro contient quatre articles qui ajoutent de nouveaux éléments à cette image globale.20 – 23 Osler et al présentent les résultats d’un Ils utilisent le type de données multiniveaux dont nous avons besoin pour démêler les effets du revenu sur la mortalité au niveau agrégé de ceux au niveau individuel20. Ils ne constatent aucune association entre l’inégalité des revenus et la mortalité après ajustement pour le revenu individuel et suggèrent que l’État-providence danois atténue les différences dans l’effet sur la mortalité des inégalités de revenus entre les régions20. Une autre explication possible est que certaines des voies possibles on ne peut pas s’attendre à ce que la mortalité évolue à ce bas niveau géographique. Les individus se sentiraient-ils relativement démunis à cause d’une comparaison avec les revenus des autres dans la même petite zone, ou à cause de comparaisons dans un environnement social plus large?L’inégalité des revenus serait-elle associée à un sous-investissement dans les ressources publiques dans la même petite zone, ou ce mécanisme fonctionnerait-il à une plus grande échelle géographique? Il serait utile de reproduire ces analyses à différentes échelles géographiques, et dans différents pays européens. Muller montre que la plus grande partie de la corrélation entre l’inégalité des revenus et la mortalité au niveau agrégé aux États-Unis peut être expliquée par les différences de niveaux moyens. éducation (p   23) .21 Cela n’est pas surprenant en soi, car d’autres ont montré auparavant que l’inégalité des revenus est fortement et négativement associée aux mesures de la réussite scolaire aux États-Unis.2 La question principale est de savoir si la réussite en tant que facteur de confusion ou intermédiaire entre l’inégalité des revenus et la mortalité. On pourrait faire valoir que des niveaux élevés d’inégalité des revenus et le sous-investissement associé dans les ressources publiques pourraient, à long terme, entraîner une baisse des niveaux d’instruction abricot. Cela ferait alors de la réussite scolaire un intermédiaire sur le chemin causal de l’inégalité des revenus à la mortalité. D’un autre côté, il est peu probable que les variations au niveau de l’État en matière de réussite scolaire soient entièrement dues à des variations de revenu, de sorte qu’il peut aussi y avoir confusion. Nous avons un besoin urgent de meilleurs cadres conceptuels avec l’apport de l’économie, de l’éducation, de la science et d’autres disciplines, si nous voulons progresser sur la base d’analyses empiriques comme celle-ci.Shibuya et al présentent les résultats d’une étude intéressante du Japon. où l’inégalité des revenus aurait considérablement augmenté au cours de la dernière décennie (p   16) 22. Ils montrent que, bien que l’inégalité des revenus au niveau des préfectures soit faiblement associée à une mauvaise auto-évaluation de la santé, cela n’est plus le cas. lorsque le revenu individuel est contrôlé. Le revenu mesuré au niveau individuel est un déterminant important de la santé autodéclarée au Japon et parce que l’inégalité des revenus est un déterminant important des variations du revenu individuel, il n’a pas besoin d’avoir un effet indépendant pour mériter l’attention des décideurs.Finalement, Sturm et Gresenz examiner les effets de l’inégalité des revenus aux États-Unis sur les maladies chroniques autodéclarées et les troubles dépressifs et anxieux évalués par les agents de dépistage clinique (p   20) .23 Encore une fois, de fortes associations existent avec le revenu individuel. les revenus, il n’y a aucune indication d’un effet de l’inégalité des revenus en tant que telle. Dans l’ensemble, ces articles renforcent l’idée que les preuves d’une corrélation entre l’inégalité des revenus et la santé de la population se dissipent lentement. Il y a très peu de confirmation d’une telle relation en dehors des États-Unis. Aux Etats-Unis, il reste à démontrer de manière convaincante que ce n’est pas dû à des relations individuelles curvilignes et à des facteurs de confusion. Cela ne devrait donner aucune raison de s’inquiéter: après tout, la conjecture et la réfutation sont le cœur de métier de la science. Ce faisant, de nouvelles voies de recherche se sont ouvertes et une meilleure compréhension de l’importance potentielle des facteurs contextuels pour la santé de la population a émergé. Plus important encore, peut-être, le puissant impact du revenu individuel sur la mortalité a été redécouvert et exige encore l’attention urgente des décideurs et des politiciens du monde entier.