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Infection mycobactérienne non tuberculeuse chez les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques et d’organes solides

Les mycobactéries non tuberculeuses sont des organismes environnementaux omniprésents Chez les hôtes immunocompétents, elles sont une cause rare de maladie Chez les hôtes immunocompromis, la maladie due aux MNT est bien documentée Les cas de MNT ont augmenté chez les transplantés de cellules souches hématopoïétiques. Refléter un nombre accru de transplantations, une intensification des schémas immunosuppresseurs, une survie prolongée des receveurs de greffe et / ou des techniques diagnostiques améliorées La difficulté du diagnostic et l’impact associé aux infections dues aux MNT chez les receveurs de HSCT et de SOT nécessitent un diagnostic rapide. Les manifestations les plus fréquentes de l’infection à NTM chez les receveurs de SOT comprennent les maladies cutanées et pleuropulmonaires et, chez les receveurs de HSCT, les infections liées aux cathéters. Les lésions cutanées et pulmonaires doivent être biopsiées à des fins histologiques. examen, spécial Les infections mycobactériennes associées aux cathéters peuvent être documentées par des cultures en tunnel ou par isolant sanguin. Les tests de sensibilité des isolats mycobactériens sont une composante essentielle des soins optimaux. Isolement fréquent des MNT autres que le complexe Mycobacterium avium MAC chez les receveurs de transplantation limite l’extrapolation des données thérapeutiques des individus infectés par le virus de l’immunodéficience humaine à la population des receveurs de transplantation Les problèmes de prise en charge de la MNT chez les transplantés se caractérisent par un cas d’infection disséminée par Mycobacterium avium complexe dans un receveur de greffe de poumon, avec une revue de la littérature pertinente

Les mycobactéries non tuberculeuses sont des organismes environnementaux omniprésents qui ont été généralement considérés comme une cause rare de maladie humaine. Avant l’épidémie de SIDA, la plupart des cas se présentaient comme des infections pulmonaires indolentes et cavitantes chez des personnes souffrant d’autres maladies pulmonaires sous-jacentes telles que bronchopneumopathie chronique obstructive ou tuberculose antérieure. Au cours des infections s, pulmonaires et disséminées dues à la MNT plus commune, par exemple, Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, certaines souches de Mycobacterium scrofulaceum, et certaines souches non classées sont apparues comme des complications du SIDA et ont été appelées infections à MAC complexe Mavi [,, Par la suite, un syndrome de bronchectasie de la région midlung avec MAC a été décrit chez des femmes d’âge moyen en bonne santé Les infections mycobactériennes après transplantation ont augmenté en fréquence et en gravité, reflétant à la fois une exposition accrue et des méthodes diagnostiques améliorées. où tubercule La tuberculose est endémique, les infections dues à la tuberculose sont plus fréquentes que les infections dues aux MNT Dans les pays où la tuberculose est moins fréquente, les MNT prédominent En l’absence de déclaration obligatoire des infections, l’incidence réelle des MNT Aux États-Unis, le taux annuel d’isolement des MNT, sur la base de la surveillance en laboratoire, est estimé à: – cas d’isolement des MNT par population données recueillies en l’absence d’informations cliniques, l’incidence réelle de la maladie NTM ne peut être déterminée Parmi les receveurs de greffes de cellules souches hématopoïétiques HSCT, l’incidence de l’infection NTM varie de% à% [,, -], qui est – fois plus grand que dans la population générale Parmi les receveurs de greffe rénale, l’incidence de l’infection à MNT est comprise entre% et% [, -] Des taux légèrement plus élevés sont signalés chez les receveurs de nsplants% -% des receveurs et transplantations pulmonaires% -% des receveurs La seule étude systématique de l’infection mycobactérienne chez les transplantés hépatiques a rapporté une incidence de%, qui peut refléter une épidémiologie locale, un sous-diagnostic ou une incidence vraiment faible de l’infection Nous rapportons un cas d’infection MAC disséminée chez un receveur d’une greffe de poumon, et nous examinons les manifestations cliniques et les difficultés de diagnostic et de prise en charge des infections à NTM chez les receveurs SOT de transplantation d’organes solides et hématopoïétiques.

Rapport de cas

Une femme âgée de 9 mois présentait de la fièvre et des douleurs abdominales plusieurs mois après avoir reçu une seule greffe du poumon gauche pour le traitement de la lymphangioléiomyomatose. En raison de sa maladie sous-jacente, elle présentait une ascite chyleuse persistante. Son traitement post-transplantation était compliqué par plusieurs épisodes de rejet aigu. Elle recevait de la cyclosporine mg chaque matin mg et du prednisone mg / jour. Elle avait des antécédents de fièvre et de douleurs abdominales basses au cours de la semaine. Un tomodensitogramme de l’abdomen a révélé une ascite, une lymphadénopathie rétropéritonéale et une la masse rétropéritonéale droite Une paracentèse diagnostique a été réalisée. Un frottis acide-rapide du liquide ascitique a révélé la présence de bacilles acidorésistants de qualité rare; Les cultures mycobactériennes MAC cultivées mycobactériennes du liquide pleural, les lavages bronchiques, le sang et les aspirations de la masse rétropéritonéale compatible avec les ganglions lymphatiques nécrotiques ont également augmenté MAC Le patient a commencé à recevoir un traitement par rifabutine, éthambutol, lévofloxacine et azithromycine en attente de données de sensibilité in vitro; Son état initial s’est amélioré, avec une résolution de sa fièvre et des douleurs abdominales, et elle a été sortie de l’hôpital des semaines après son admission. Une semaine après sa sortie de l’hôpital, elle a été réadmise avec une douleur abdominale croissante, recrudescence La clofazamine et la streptomycine ont été ajoutées au régime de traitement du patient en attendant les résultats des tests de sensibilité de l’isolat sanguin original. Le patient a développé une dyspnée avec des opacités «dépoli» dans le poumon transplanté. Elle a été traitée avec des stéroïdes à fortes doses, mais son état a évolué vers une insuffisance respiratoire hypoxémique, et le patient a nécessité une intubation. Traitement empirique avec des antimicrobiens à large spectre, y compris le céfépime, la vancomycine, le métronidazole, et caspofungin, a été administré Addit les complications ioniques comprenaient une infection au cytomégalovirus CMV détectée par un test d’antigénémie, qui a été traité par le ganciclovir par voie intraveineuse, et une insuffisance rénale aiguë, qui a nécessité l’arrêt du traitement par la streptomycine. Le patient a guéri d’une insuffisance respiratoire et rénale; aucune nouvelle infection n’a été identifiée. Les cultures sanguines sont restées positives pendant plusieurs mois après la culture. L’isolat a été jugé sensible à la clarithromycine et à la clofazamine, moyennement sensible à l’éthambutol, et résistant à tous les autres agents testés ciprofloxacine, moxifloxicine, La rifampicine, la rifabutine, la kanamycine, la cyclosérine, l’éthionamide, l’amikacine et la streptomycine Après plusieurs mois de traitement par la rifabutine, l’azithromycine, l’éthambutol, la clofazamine et la lévofloxacine, l’état clinique du patient a été amélioré par immunosuppresseur. bouleversé lié à la thérapie pour MAC, la patiente continuera son traitement actuel pendant encore quelques mois et recevra ensuite un traitement d’entretien à long terme avec rifabutine, éthambutol et azithromycine À notre connaissance, il s’agit du premier cas d’infection MAC disséminée dans un poumon receveur de greffe à déclarer dans le Littérature

Méthodes

Nous avons recherché MEDLINE pour les articles de langue anglaise publiés depuis l’utilisation du titre médical rubrique « MeCobacterium », « mycobactéries, atypique », « Mycobacterium infections, atypique », « Mycobacterium avium complex », « Mycobacterium chelonae », « Mycobacterium fortuitum », «Mycobacterium kansasii», «Mycobacterium scrofulaceum», «Mycobacterium smegmatis», «Mycobacterium ulcerans» OU «Mycobacterium xenopi» ET «transplantation» ou «greffe de moelle osseuse» OU «hôte immunocompromis». Manifestations cliniques de la maladie à MNT chez les receveurs de greffe de CSH Plusieurs séries ont examiné les infections à MNT chez les receveurs de greffe. Incidence signalée de la maladie dans cette population varie de% à% [,, -] Quatre-vingt-treize Des cas d’infection à NTM chez des patients atteints de HSCT ont été rapportés [,, -, -] Pour ces patients, le délai médian entre la transplantation et la présentation était de plusieurs mois. Leur âge médian était de plusieurs années. Les manifestations cliniques de la maladie NTM chez les receveurs HSCT et SOT sont présentées dans le tableau Les manifestations cliniques de la maladie chez les receveurs de HSCT différaient de ceux chez les bénéficiaires de SOT La manifestation la plus courante de la maladie NTM chez les receveurs de HSCT était veineuse centrale Infection liée au cathéter dans [%] des cas, y compris infections du flux sanguin liées au site de sortie, liées au tunnel et liées au cathéter Maladie pulmonaire dans les cas, maladie cutanée dans les cas et maladie disséminée dans les cas fréquemment signalés

Tableau View largeTélécharger les manifestations cliniques de la MNT mycobactérienne non tuberculeuse chez les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques HSCTs et transplants d’organes solidesTable View largeTélécharger diapositivesLes manifestations cliniques de la MNT mycobactérienne non tuberculeuse chez les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques HSCTs et transplants d’organes solidesLes espèces les plus fréquemment isolées chez les receveurs sont en croissance rapide mycobactéries, y compris M fortuitum dans les cas, Mycobacterium abscessus dans les cas, M chelonae dans les cas, mucogenicum Mycobacterium dans les cas, Mycobacterium fortuitum-chelonae dans les cas et neoaurum Mycobacterium en cas, représentant% des isolats MAC et / ou M avium intracellulare dans les cas et M haemophilum dans les cas sont également fréquents MAC et / ou M avium infection sont le plus souvent associés à une maladie pulmonaire ou disséminée Les isolats à croissance rapide ont été principalement associés à des infections liées au cathéter La présence de M hem ophilum a été rapporté plus fréquemment chez les receveurs HSCT que chez les receveurs de SOT, généralement en association avec une maladie pulmonaire ou cutanée, mais aussi en association avec disséminée, ostéoarticulaires et manifestations diseaseClinical liées au cathéter de la maladie MFO chez les receveurs SOT non tuberculeuses maladie mycobactérienne a été signalée dans receveurs de greffes de rein [,, -,, -], les bénéficiaires de transplantations pulmonaires [,, -], les bénéficiaires de transplantations cardiaques [,,, -] et receveurs de greffes de foie [, -] mycobactéries à croissance rapide ont été associés avec la maladie chez les receveurs de SOT moins souvent que chez les receveurs HSCT Parmi les cas de maladie MFO chez les receveurs SOT, représentent des isolats à croissance rapide pour%,% et% des isolats de rein, le cœur, et les receveurs de greffe pulmonaire, respectivement Mycobacterium kansasii n’a été signalée pour causer la maladie chez le receveur de la greffe de CS, mais c’est l’isolat le plus commun rapporté chez les transplantés cardiaques [%] d’isolats et le second isolat le plus courant chez les receveurs rénaux [% de] de Contrairement aux bénéficiaires HSCT parmi lesquels la maladie cutanée a représenté & lt;% des cas d’infection signalés, pour les bénéficiaires rénaux et de transplantation cardiaque, localisée ou disséminée maladie cutanée est le plus fréquemment rapportés manifestation de NTM dans environ un tiers des cas pleuro maladie MFO est la manifestation la plus fréquemment rapportés chez les receveurs de greffe pulmonaire en% des cas déclarés et est fréquente chez les transplantés cardiaques en% une infection généralisée NTM est également fréquent chez les receveurs de SOT parmi les transplantés rénaux , maladie disséminée est la deuxième présentation la plus fréquente, après une maladie cutanée; chez les receveurs de cœur et de poumon, la maladie disséminée est la troisième présentation la plus fréquente, après une maladie cutanée et pleuropulmonaireDes cas d’infection à NTM chez des transplantés hépatiques ont été rapportés [,, -] Les données sur les isolats et les présentations cliniques sont incluses dans le tableau En outre, des cas d’infection à NTM chez des greffés d’organes multiorganes ou non spécifiés ont été rapportés [,,, -] Les caractéristiques de ces patients sont résumées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger les manifestations cliniques de la maladie non mycobactérienne mycobactérienne chez les receveurs de transplantations multiorganes et de transplantations non spécifiées d’organes solidesTable View largeTélécharger les lamesLes manifestations cliniques de la MNT mycobactérienne non tuberculeuse chez les greffés multiorganes et les transplantations non spécifiées d’organes solides Diagnostic de la maladie NTM chez les greffés , comme chez les hôtes immunocompétents, est souvent difficile Le diagnostic d’infection pulmonaire significative est difficile en raison de la nature omniprésente de ces organismes; Les isolats provenant d’échantillons d’expectorations peuvent représenter une colonisation ou une contamination de laboratoire plutôt qu’une maladie. Compte tenu des difficultés de diagnostic, l’American Thoracic Society ATS a publié des lignes directrices sur le diagnostic et le traitement des maladies dues aux MNT. nécessaire pour le diagnostic de la maladie pulmonaire NTM maladie extrapulmonaire est diagnostiquée par une combinaison de résultats cliniques et bactériologiques, par exemple, les résultats des cultures de spécimens de sites stériles avec ou sans confirmation histologique adjuvant Ces lignes directrices fournissent un examen complet des questions liées au diagnostic de NTM Une forte suspicion de MNT est essentielle pour un diagnostic rapide et précis Les lésions cutanées suspectes chez un receveur d’une greffe doivent être biopsiées pour examen histologique, avec utilisation de colorants spéciaux. et culture Les infections liées aux cathéters sont la manifestation la plus courante de la maladie des MNT, et le diagnostic d’une MNT en croissance rapide est généralement effectué sur la base des résultats de la routine. hémocultures Le pathogène M haemophilum, qui est commun chez les receveurs de HSCT, nécessite de l’hémine ou du citrate d’ammonium ferrique pour la croissance; Les laboratoires de microbiologie devraient être avisés si cet organisme est soupçonné d’optimiser la récupération des MNT, les spécimens devraient être cultivés sur des milieux solides et liquides, et les échantillons prélevés sur des sites cutanés devraient être cultivés en ° C et – ° C. tests complets de sensibilité aux médicaments des isolats de NTM; cependant, les tests de sensibilité sont utiles dans la gestion du traitement chez les receveurs de transplantation, chez qui les interactions médicamenteuses et les toxicités sont fréquentes. Cela inclut le test de sensibilité à la clarithromycine chez les patients ayant présenté un échec de traitement par macrolide ou une prophylaxie. La résistance à l’amikacine, à la céfoxitine, à la ciprofloxacine, à la clarithromycine, à la doxycycline et aux sulfamides La maladie disséminée chez les receveurs de SOT peut être plus difficile à diagnostiquer, car chez nos patients, les isolats à croissance rapide sont moins fréquents chez les receveurs de SOT Les hémocultures isolées mycobactériennes doivent être pratiquées chez les patients atteints de maladies systémiques inexpliquées. Pour tous les receveurs de greffe, mais particulièrement les transplantés cardiaques et les transplantés pulmonaires, une approche agressive du diagnostic des lésions pleuropulmonaires inexpliquées ou non La possibilité d’infections mycobactériennes ou d’autres infections opportunistes Cela comprend l’échantillonnage du liquide pleural et / ou la biopsie précoce des lésions pulmonaires. Les critères cliniques, radiographiques et bactériologiques ATS de la MNT sont similaires pour les immunodéprimés et les immunocompétents. l’exclusion ou le traitement adéquat d’autres maladies; résultats radiographiques anormaux démontrant des infiltrats pulmonaires persistants ou évolutifs, une cavitation, de multiples petits nodules ou une bronchectasie multifocale; Ces critères soulignent l’importance des techniques radiologiques, par exemple, la tomodensitométrie dans la documentation de la maladie, la direction des techniques d’échantillonnage invasives, et la documentation de la réponse à la thérapie. Les critères bactériologiques spécifiques et les différences entre les critères de les hôtes immunodéprimés par voie systémique, tels que les receveurs de greffe, et pour d’autres hôtes séronégatifs sont décrits dans le tableau

Table View largeDownload critères slideBacteriologic pour le diagnostic des mycobactéries non tuberculeuses MFO pulmonaire diseaseTable Voir critères largeDownload slideBacteriologic pour le diagnostic de diseaseManagement pulmonaire mycobactéries non tuberculeuses MFO de la maladie MFO Un examen complet de la gestion de tous les syndromes NTM et leurs étiologies microbiologiques spécifiques dépassent le cadre de cet examen voir les directives de l’ATS Certaines recommandations essentielles seront emphasizedAs MFO sont des organismes environnementaux omniprésents, aucune recommandation existent en ce qui concerne l’évitement de l’exposition, à l’exception des recommandations relatives à M marinum infection à M marinum est associé avec le réservoir de poissons et de l’exposition à l’eau salée; les receveurs de greffe doivent porter des gants pour nettoyer les réservoirs, si necessaryIn générale, le traitement des maladies NTM nécessite l’utilisation de combinaisons d’agents antimicrobiens actifs pendant des périodes prolongées pour obtenir la guérison, tout en évitant de contribuer à l’émergence de la résistance aux antimicrobiens Le choix des agents dépend de l’isolat spécifique , étant donné devrait inclure une réduction de la variabilité des in vitro profils de sensibilité la durée du traitement dépend de l’isolat, sur le site de l’infection, et, surtout, sur les réponses cliniques, microbiologiques et radiologiques à therapyWhenever possible, le traitement initial dans le l’intensité de la thérapie immunosuppressive d’autres facteurs, comme les infections virales concomitantes, en particulier, l’infection à CMV, doit être traitée Le choix du traitement antimicrobien pour les receveurs de greffe est similaire à celle des patients sans immunosuppression systémique Cependant, en plus de toxicités bien documentées et interactions de médicaments utilisés pour traiter N Les interactions entre les antimycobactériens et les inhibiteurs de la calcineurine, les ICN ou le sirolimus, sont importantes. Le traitement par l’azithromycine peut être préféré au traitement par la clarithromycine, car il s’agit d’un inhibiteur moins puissant du cytochrome P CYP, la rifampine. Dans une moindre mesure, la rifabutine induit des enzymes CYP à taux réduit de CNI pouvant précipiter le rejet d’un transplant. Occasionnellement, la modification du régime immunosuppresseur pour minimiser les interactions médicamenteuses est envisagée Chez tous les patients, la surveillance des concentrations médicamenteuses et des toxicités cliniques est essentielle. les agents antimycobactériens et immunosuppresseurs sont décrits dans le tableau

infections dues à M fortuitum , et à la suite de MAC disséminée Chez des patients avec MAC disséminée et un patient avec une infection liée au cathéter M fortuitum, la mort est survenue avant le diagnostic chez les receveurs d’allogreffes rénales,% d’entre eux ont été guéris ou résolution complète de l’infection NTM avec traitement initial Maladie récidivante chez% des patients, et% des patients avaient une maladie persistante qui nécessitait une modification du traitement médical et / ou une intervention chirurgicale Dans% des cas, la mort était attribuée à une infection NTM. patients atteints de maladie disséminée, dont l’infection était due à MAC , et dont l’infection était due à M fortuitum Dans le cas, un décès est survenu en raison d’une infection pulmonaire avec M kansasii M kansasii infection par CMV disséminée concomitante Parmi les transplantés cardiaques,% des patients avaient une résolution d’infection par un traitement médical Neuf pour cent des Les patients décédés d’autres causes présentaient des signes d’infection par NTM au moment du décès. Des transplantés pulmonaires avec des cas d’infection à NTM rapportés,% des cas d’infection ayant disparu avec le traitement et% une amélioration de leur état pendant le traitement. Après l’arrêt du traitement, et% des patients ont eu peu ou pas de réponse à la thérapie. Un de ces enfants était un homme âgé de neuf ans qui est décédé d’une infection disséminée de l’abcès M immédiatement après avoir reçu une greffe. Abcès avant transplantation Parmi les transplantés rénaux et les transplantés cardiaques, plusieurs cas de rejet de greffe et / ou de greffe de greffe ont été observés chez des patients atteints de MNT. Ceci reflète le risque accru d’infection chez les patients nécessitant des taux plus élevés. de l’immunosuppression et le risque croissant de rejet de greffe avec la diminution de la colonisation immunosuppressionNTM ou infection avant la transplantation Certains candidats à la transplantation, notamment ceux qui sont candidats à une greffe de TCSH ou de poumon, peuvent être colonisés ou infectés par la MNT Actuellement, les principales indications d’une transplantation pulmonaire sont la MPOC, la fibrose kystique et la fibrose pulmonaire [ ] Quarante pour cent des isolats NTM proviennent de patients atteints de BPCO ; Les isolats de NTM sont récupérés chez% -% des patients atteints de fibrose kystique Auparavant, l’isolement de la MNT des expectorations de patients atteints de maladie pulmonaire chronique, en particulier ceux atteints de fibrose kystique, était censé représenter la colonisation; À l’heure actuelle, la gestion optimale des patients infectés ou colonisés par des MNT avant une transplantation pulmonaire n’est pas claire. Si les MNT contribuent à la maladie avant l’obtention d’une greffe, un traitement préventif est nécessaire. Indiqué Ceci doit être considéré dans le contexte du risque d’émergence de la résistance et du besoin potentiel futur de traitement antimycobactérien. Chez les patients colonisés par NTM ou chez ceux ayant une maladie minimale, l’approche de prise en charge est moins claire. Avant la réception d’une transplantation, la prophylaxie de la péritransplantation et l’absence de traitement spécifique en l’absence de symptômes Un patient présentant des cultures d’expectorations positives à plusieurs reprises pour M chelonae et M fortuitum a subi une transplantation pulmonaire sans traitement pour NTM, et des cultures mycobactériennes d’échantillons obtenus à partir de le patient après avoir reçu une greffe est resté négatif Un autre patient, qui a été colonisé et a reçu un traitement pour MAC avant de subir une transplantation cardiaque et pulmonaire, a développé par la suite une MAC invasive histologiquement documentée dans le poumon transplanté Nous avons observé une infection invasive M abscessus du sternum chez un patient a été colonisé avant d’avoir subi une transplantation pulmonaire; Dans une série de greffes pulmonaires rapportées par Kesten et al , des MNT ont été identifiées dans les poumons explantés des patients. Trois des patients ont été traités avec des mois de traitement antimycobactérien, et Plusieurs cas de TCSH sans complication après un traitement réussi pour traiter une infection à MNT disséminée ou pulmonaire [,,,,] De nombreux patients ont initié un traitement antimycobactérien avant de recevoir une greffe et un traitement continu par transplantation Aucun cas d’effets indésirables ou de MNT récurrente n’a été rapporté. ces patients Notre propre expérience est similaire et inclut le contrôle réussi de la maladie pulmonaire chez un receveur HSCT et le traitement d’un cas d’ostéomyélite spinale MAC chez un patient qui recevait un traitement contre la maladie du greffon contre l’hôte. réussir chez les patients traités correctement Maladie NTM

Conclusion

L’incidence des MNT chez les receveurs de transplantation semble augmenter. Ceci est probablement lié à l’amélioration de la survie des patients et à des capacités diagnostiques améliorées. Bien que l’infection à MNT reste une complication relativement rare de la TCSH ou de la SOT, le risque de mycobactériose est Le spectre des infections mycobactériennes associées à la transplantation diffère de celui associé au SIDA, et l’infection est plus souvent invasive tissulaire. Traitement pour traiter la maladie NTM chez les patients ayant reçu une greffe est compliquée par la possibilité d’interactions médicamenteuses entre les agents antimycobactériens et immunosuppresseurs, et aussi par la possibilité de rejet d’allogreffe ou d’aggravation de la maladie du greffon contre l’hôte à la suite de la réduction de l’immunosuppression pendant la thérapie NTM. contribuer à la morbidité ou à la mortalité des infections à MNT ces hôtes hautement sensibles