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Les modèles de score de risque peuvent-ils aider à réduire les événements graves chez les patients souffrant d’angine de poitrine stable?

Clayton et ses collègues ont obtenu un score de risque pour la combinaison des décès de toutes causes, myocardiques l’infarctus et l’AVC invalidant chez les patients présentant un angor symptomatique stable qui nécessitent un traitement pour l’angine de poitrine et qui ont conservé la fonction ventriculaire gauche. Ils concluent que leur modèle proposé est une aide objective pour décider de la prise en charge ultérieure des patients angine stable dans le but de réduire les événements graves. ” Le message est scientifiquement intéressant. Cependant, le modèle de score de risque proposé peut-il devenir une aide pour décider du traitement pharmacologique et interventionnel dans le contexte clinique réel? Tout d’abord, la représentativité du score de risque proposé peut être remise en question parce qu’ils utilisent une population hautement sélectionnée (20 critères de sélection ) d’une étude contrôlée randomisée pour construire le modèle. En conséquence, le score de risque peut ne s’appliquer qu’aux patients présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≥ 0,40, sans signes d’insuffisance cardiaque congestive, et soit avec un infarctus du myocarde antérieur, une coronaropathie diagnostiquée avec angiographie, un résultat positif à un test d’effort ou un défaut de perfusion documenté sur un test d’imagerie de stress, etc. La valeur du modèle doit être confirmée dans des échantillons d’étude indépendants si elle doit être utilisée dans les soins primaires, secondaires ou tertiaires.2 La procédure bootstrap utilisée par les auteurs ne tient pas compte de cet aspect de la validité. Il est également surprenant que les auteurs n’aient effectué aucune analyse d’interaction, même si la connaissance de la stabilité du modèle dans certains sous-groupes pourrait indiquer si le modèle peut être extrapolé au-delà de la population réelle toxicité. Une validation indépendante est également nécessaire car la procédure bootstrap prend en compte un suroptimisme éventuel dû à l’ajustement final du modèle mais pas à la partie plus informelle du processus de sélection du modèle comme le choix des variables initiales, des points de coupure et des transformations. . Deuxièmement, est un modèle de score de risque basé sur 16 paramètres “ facilement applicable ” et un grand nombre de paramètres améliore-t-il nécessairement la discrimination prédictive lorsque le modèle est testé dans une population d’étude indépendante? Harrell et ses collègues ont examiné la dernière question il y a 25 ans quand ils ont discuté de la valeur des modèles de score de risque chez les patients souffrant d’angor stable.3 Enfin, et surtout, le modèle de score de risque actuel est-il utile pour identifier les patients revascularisation élective pourrait améliorer le pronostic, ” comme l’a déclaré Clayton et ses collègues? Les covariables mises en œuvre dans leur modèle peuvent toutes fournir des informations pronostiques importantes concernant le risque de connaître un critère de jugement combiné (mortalité toutes causes confondues, risque d’infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral). Cependant, cela ne garantit pas que la revascularisation élective améliorera le pronostic chez les patients à haut risque identifiés à partir du score de risque. Un homme âgé de 90 ans qui fume et a des antécédents d’insuffisance rénale, de diabète, d’hypertension, d’infarctus du myocarde antérieur et d’accident vasculaire cérébral présente un risque inhérent élevé de décès, qui serait également prédit par le modèle de risque actuel, mais un risque élevé. n’est pas équivalent à une coronaropathie grave et ne garantit pas que l’espérance de vie serait prolongée par la revascularisation. En conclusion, nous devons nous rappeler que les modèles de score de risque basés sur les caractéristiques de base des patients peuvent identifier ceux qui présentent un risque élevé. l’identification des patients présentant des lésions coronaires sévères chez qui le statut de perfusion se normalise et le pronostic s’améliore après revascularisation coronarienne.4 Le test d’effort, le test d’imagerie de stress ou l’angiographie sont toujours recommandés pour l’identification des lésions à haut risque et dans > 80% des patients souffrant d’angine de poitrine stable font au moins une de ces investigations.5