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Lignes directrices pour le traitement de la candidose

Résumé

Les espèces Candida sont la cause la plus fréquente d’infections fongiques Les espèces Candida produisent des infections qui vont des maladies cutanéo-muqueuses non potentiellement mortelles aux processus invasifs qui peuvent impliquer pratiquement n’importe quel organe. Un large éventail d’infections nécessite un large éventail de stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Tout au long de ce document, les recommandations de traitement sont évaluées selon le schéma de notation standard utilisé dans d’autres lignes directrices de l’IDSA pour illustrer la force des preuves et la qualité de la preuve. table de données sous-jacente Ce document couvre les principaux domaines thématiques suivants

Tableau View largeTélécharger DiapositivesTechnique des maladies infectieuses Société de l’Amérique-États-Unis Système de notation du système de notation pour les recommandations d’évaluation dans les directives cliniquesTable View largeTélécharger DiapositiveTélécharger le système de classification des maladies infectieuses pour les recommandations cliniques dans les lignes directrices cliniquesLe rôle du laboratoire de microbiologie Le test de susceptibilité des champignons n’est pas considéré comme une procédure de routine dans de nombreux laboratoires, n’est pas toujours disponible rapidement et n’est pas universellement considéré La connaissance des espèces infectantes est hautement prédictive de la susceptibilité probable et peut servir de guide thérapeutique. Les lignes directrices examinent les informations disponibles à l’appui des procédures d’essai et des points d’interprétation actuels et placent ces données dans un contexte clinique. Susceptibi Dans ce contexte, en particulier si le patient a déjà été traité avec un agent antifongique azole, la possibilité d’une résistance microbiologique doit être envisagée. Traitement de la candidose invasive candidose hématogène aiguë, les lignes directrices examinent des stratégies pour le traitement d’autres formes de candidose invasive tableau Des données étendues provenant d’essais randomisés sont disponibles uniquement pour le traitement de la candidose hématogène aiguë chez les adultes non neutropéniques Le choix du traitement pour d’autres formes de candidiase repose sur des séries de cas et anecdotiques En général, les préparations à base d’amphotéricine B, les agents antifongiques azolés et les antifongiques échinocandines jouent un rôle dans le traitement. Le choix du traitement repose sur la mesure de la plus grande activité des préparations à base d’amphotéricine B et des antifongiques échinocandines. espèces albicans, par exemple, Candida krusei contre la disponibilité immédiate des formulations orales et parentérales pour les agents antifongiques azolés La flucytosine a une activité contre de nombreux isolats de Candida mais est rarement utilisée

Table View largeTélécharger le résumé des directives de traitement pour la candidoseTable Agrandir la diapositiveTélécharger le résumé des directives thérapeutiques pour la candidose Traitement des candidoses cutanéo-muqueuses La thérapie des infections muqueuses est dominée par les agents antifongiques azolés Ces médicaments peuvent être utilisés par voie topique ou systémique et sont sûrs et efficaces. Dans certaines situations, l’explication d’une telle rechute est évidente, par exemple, une candidose oropharyngée récidivante chez un individu présentant une infection par le VIH avancée et non contrôlée, mais chez d’autres patients, la cause est cryptique, par exemple , vaginite récidivante chez une femme en bonne santé Les stratégies rationnelles pour ces situations sont discutées dans les lignes directrices et doivent envisager la possibilité d’induction de résistance en cas d’exposition prolongée ou répétée. Prévention de la candidose invasive Les stratégies prophylactiques sont utiles si le risque de Un groupe de patients sélectionnés subissent un traitement qui produit une neutropénie prolongée, par exemple, certains receveurs de greffe de moelle osseuse ou qui reçoivent une greffe d’organe solide, par exemple, certains receveurs de greffe du foie ont un risque suffisant de candidose invasive pour justifier une prophylaxie

introduction

Relation entre l’épidémiologie des infections à Candida et la thérapie Bien que Candida albicans reste l’agent pathogène le plus commun dans la candidose oropharyngée et cutanée, les candidoses invasives sont de plus en plus associées à Candida invasive Ce changement est particulièrement problématique chez les patients infections candidoses Bien que la susceptibilité de Candida aux agents antifongiques actuellement disponibles puisse être prédite si l’espèce de l’isolat infectant est connue, les isolats individuels ne suivent pas nécessairement le schéma général. Par exemple, C albicans est habituellement sensible à tous les agents majeurs Cependant, la résistance à l’azole de cette espèce est maintenant bien décrite chez les individus infectés par le VIH avec candidose oropharyngée récidivante et également sporadiquement chez les adultes gravement malades atteints de candidose invasive ou chez les adultes en bonne santé . tests de susceptibilité à la résistance à l’azole est en augmentation En revanche, la plupart des isolats de Candida semblent rester sensibles à l’amphotéricine B, bien que des données récentes suggèrent que les isolats de Candida glabrata et C krusei peut nécessiter des doses maximales d’amphotéricine B voir la section suivante

Diagramme général de susceptibilité des espèces de CandidaTable View largeTélécharger les schémas généraux de sensibilité des espèces de Candida Tests de sensibilité et dosage de médicaments Des efforts intensifs pour développer des méthodes de test de susceptibilité standardisées, reproductibles et cliniquement pertinentes pour les champignons ont conduit au développement de la méthodologie NCCLS MA Les seuils d’interprétation basés sur les données utilisant cette méthode sont disponibles pour tester la sensibilité des espèces de Candida au fluconazole, à l’itraconazole et à la flucytosine Plusieurs caractéristiques de ces points de rupture sont importantes. , ces points d’interprétation ne devraient pas être appliqués à d’autres méthodes sans essais approfondis Bien que la méthodologie de l’EM ne soit pas la seule façon possible de déterminer une CMI, l’utilisation des points d’interruption d’interprétation MA avec d’autres méthodes devrait être envisagée avec prudence. les variations méthodologiques peuvent produire des résultats qui ne sont pas interprétés correctement au moyen de ces points de rupture. Deuxièmement, ces points d’interprétation mettent fortement l’accent sur l’interprétation dans le contexte de la dose administrée de l’agent antifongique azole. -DD ​​indique que la maximisation du dosage et de la biodisponibilité est essentielle au succès du traitement. Dans le cas du fluconazole, les données chez l’homme et chez l’animal suggèrent que les isolats S-DD peuvent être traités avec succès en mg / kg par jour Bien que les essais à ce jour n’aient pas utilisé cette méthode, l’administration de deux fois la dose quotidienne habituelle de fluconazole comme dose de charge est un moyen pharmacologiquement rationnel de parvenir plus rapidement à des concentrations sanguines plus élevées à l’état d’équilibre Dans l’itraconazole, l’absorption orale est quelque peu imprévisible. et atteindre des niveaux sanguins de ⩾ μg / mL comme déterminé par chromatographie en phase liquide à haute performance semble Ces critères ont été développés sur la base de données provenant de groupes de patients adultes infectés: patients atteints de candidose oropharyngée et œsophagienne pour le fluconazole et l’itraconazole et patients atteints de candidose invasive, principalement des patients non neutropéniques avec candidémie; Bien que ces limitations soient similaires à celles des seuils d’interprétation pour les agents antibactériens , l’extrapolation de ces résultats à d’autres paramètres de diagnostic semble rationnelle sur la base des données À partir de modèles de thérapie in vivo, il est prudent de considérer les limites des données lors de l’utilisation des points de rupture. Pharmacologie, sécurité, rapports publiés, interactions médicamenteuses et sensibilité aux isolats doivent être pris en compte lors de la sélection d’une thérapie. de Candida sont sensibles à l’itraconazole, mais cet agent est récemment devenu disponible en tant que préparation parentérale et n’a pas été étudié intensivement pour la candidose, sauf pour le traitement de la maladie de la muqueuse

Tableau View largeTélécharger slideInterpretive breakpoints pour isolats de Candida speciesTable View largeTélécharger slidePoints interprétatifs interprétatifs pour isolats d’espèces de CandidaDes points d’arrêt fiables et convaincants ne sont pas encore disponibles pour l’amphotéricine B La méthodologie NCCLS MA ne permet pas d’identifier de manière fiable les isolats de l’amphotéricine B l’utilisation de milieux différents , les méthodes MIC à base d’agar [,,] et les mesures de concentrations fongicides minimales semblent améliorer la détection des isolats résistants Bien que ces méthodes ne soient pas encore suffisamment normalisées pour permettre une utilisation systématique, plusieurs , la résistance à l’amphotéricine B semble rare chez les isolats de Candida albicans, Candida tropicalis et C parapsilosis Deuxièmement, les isolats de Candida lusitaniae démontrent le plus souvent une résistance facilement détectable et cliniquement apparente à l’amphotéricine B Tous les isolats ne sont pas résistants [,,] e de l’amphotéricine B est bien documentée Troisièmement, de plus en plus de données suggèrent qu’une proportion non négligeable des isolats de C glabrata et C krusei pourrait être résistante à l’amphotéricine B [,, -] De toute importance, l’administration d’amphotéricine B supplémentaire l’utilisation d’une préparation lipidique d’amphotéricine B peut être insuffisante pour surmonter cette résistance En outre, en raison des effets in vitro du lipide, les tests de sensibilité à l’amphotéricine B devraient toujours utiliser le désoxycholate plutôt que la formulation lipidique . la pertinence clinique de ces observations est incertaine La thérapie actuelle la plus rationnelle des infections dues à ces espèces C lusitaniae, C glabrata et C krusei implique donc la prise de conscience de la possibilité d’une véritable résistance microbiologique parmi les espèces et une utilisation judicieuse et prudente des tests de susceptibilité. B désoxycholate est utilisé pour traiter les infections dues à C glabrata ou C krusei, des doses d’au moins mg / kg par jour peuvent être nécessaires, en particulier dans les hôtes profondément immunocompromis Des données complètes n’existent pas encore pour les autres composés. Cela inclut spécifiquement les nouveaux triazoles à spectre élargi voriconazole, posaconazole et ravuconazole et les échinocandines caspofungine, micafungine et anidulafungine Bien que les données MIC pour ces composés soient disponibles pour toutes les principales espèces Candida tableau L’interprétation de ces CMI par rapport aux taux sanguins réalisables est incertaine Cela est particulièrement vrai pour les agents antifongiques de l’échinocandine. Utilisation clinique pratique des tests de sensibilité antifongique Les tests de susceptibilité antifongique n’ont pas atteint le statut de norme de soins et ne sont pas largement disponibles. Les données les plus solides à ce jour concernent le fluconazole, un agent pour lequel les problèmes de résistance sont les plus probants. Le plus gros problème de résistance au fluconazole concerne C glabrata, pour lequel les taux de résistance atteignent ont été signalés Les tests sont le plus souvent En premier lieu, la susceptibilité est utile dans l’évaluation des causes possibles de l’absence de réponse clinique Deuxièmement, les données peuvent être utilisées pour soutenir un changement de traitement d’un agent parentéral de toute classe à fluconazole par voie orale Cette considération est le plus pertinent lorsque l’on considère une thérapie ambulatoire et pour le traitement d’infections qui nécessitent un traitement prolongé, par exemple, la méningite, l’endocardite et l’ostéomyélite

Médicaments disponibles et usage de drogues

es ont été définis dans une étude dans laquelle ABLC a été administré en échec de traitement avec de l’amphotéricine B désoxycholate, mg, une insuffisance rénale initiale de créatinine ⩾ mg / dL ou une clairance de la créatinine de & lt; mL / min, une augmentation significative du niveau de créatinine jusqu’à mg / dL chez les adultes ou mg / dL chez les enfants , ou une toxicité sévère, aiguë, liée à l’administration Les patients atteints de candidose invasive ont également été traités avec succès par ABCD Des études in vivo et cliniques indiquent que ces composés sont moins toxiques mais aussi efficaces que l’amphotéricine B désoxycholate lorsqu’ils sont utilisés à des doses appropriées Néanmoins, leur coût plus élevé et la rareté des essais randomisés de leur efficacité contre la candidose invasive prouvée limitent leur utilisation pour le traitement de ces infections Ces agents modifient radicalement la pharmacologie de l’amphotéricine B, et les implications complètes de ces changements ne sont pas encore connues Bien que l’amphotéricine B désoxycholate soit depuis longtemps l’agent standard pour le traitement de la candidose invasive, sa toxicité La préparation est de plus en plus appréciée. Les préparations associées aux lipides ont déjà été envisagées principalement chez les patients intolérants à la Cependant, les données montrant que la néphrotoxicité induite par l’amphotéricine B peut être associée à une augmentation de la mortalité jusqu’à […] rendent l’utilisation initiale de l’amphotéricine B associée aux lipides appropriée pour les individus qui le risque d’être intolérant à l’amphotéricine B désoxycholate, par exemple, ceux qui ont besoin d’un traitement prolongé; avoir un dysfonctionnement rénal préexistant; ou nécessitent l’utilisation concomitante continue d’un autre agent néphrotoxique, comme le cis-platine, un aminoglycoside ou la cyclosporine Certains auteurs ont également suggéré que la résidence dans une unité de soins intensifs ou une unité de soins intermédiaires au moment de l’amphotéricine B Le traitement au désoxycholate est un facteur de risque supplémentaire d’insuffisance rénale Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour aider à identifier les personnes capables de tolérer la préparation de désoxycholate. Les agents associés aux lipides peuvent être administrés aux doses suivantes: ABLC, mg / kg par jour ; ABCD, – mg / kg par jour; et amphotéricine liposomale B, – mg / kg par jour Les doses optimales de ces composés pour les infections à Candida graves ne sont pas claires et les agents semblent généralement équipotents. Les doses de – mg / kg semblent appropriées pour le traitement des infections candidoses les plus graves Les données sur les propriétés pharmacologiques des agents antifongiques chez les enfants et les nourrissons ont été examinées en détail Les données sur le dosage des antifongiques chez les patients pédiatriques sont limitées L’amphotéricine B désoxycholate semble avoir une cinétique similaire chez les nouveau-nés et les adultes Une étude de phase I et II de ABLC – mg / kg par jour dans le traitement de la candidose hépatosplénique chez les enfants a révélé que l’aire sous la courbe et la concentration maximale de médicament étaient similaires à celles des adultes et que la concentration à l’état stationnaire semblait être atteint après ~ jours de traitement Les données anecdotiques suggèrent que l’amphotéricine B liposomale peut être utilisée chez les nouveau-nés Parce que la clairance de la grippe cytosine est directement proportionnelle au taux de filtration glomérulaire, les nourrissons ayant un poids très faible peuvent accumuler des concentrations plasmatiques élevées en raison de la fonction rénale immature La pharmacocinétique du fluconazole varie avec l’âge En raison de sa clairance plasmatique plus rapide ~ H , le fluconazole à la posologie de mg / kg qh doit être administré pour le traitement des infections potentiellement mortelles Par rapport au volume de distribution observé chez les adultes L / kg, les nouveau-nés peuvent avoir un volume de distribution plus élevé que tombe à & lt; L / kg en mois En comparaison avec la demi-vie du fluconazole chez l’adulte h, la demi-vie chez le nouveau-né est de – h Malgré cette demi-vie prolongée, une dose uniquotidienne semble prudente chez les nourrissons Un dosage de mg / kg par jour a été utilisé sans danger et avec succès dans cette population Itraconazole cyclodextrine solution orale mg / kg par jour administré aux nourrissons et aux enfants a été trouvé pour fournir des concentrations thérapeutiques potentielles dans le plasma Les niveaux étaient cependant nettement inférieurs à ceux atteints chez les adultes atteints de cancer, en particulier chez les enfants âgés de plusieurs mois à quelques années. Une étude récente de l’itraconazole cyclodextrine en solution orale mg / kg par jour et mg / kg par jour Les enfants infectés ont documenté son efficacité dans le traitement de la candidose oropharyngée chez les patients pédiatriques La nouvelle formulation intraveineuse sous licence d’itraconazole n’a pas été étudiée chez les patients pédiatriques les données publiées sur l’utilisation des échinocandines chez les patients pédiatriques ou néonatals comprennent un petit nombre de patients traités par la caspofungine et la micafungine Les données suggèrent l’innocuité et l’efficacité chez ces patients

Aperçu des lignes directrices de traitement

Ces lignes directrices de pratique fournissent des recommandations pour le traitement de diverses formes de candidose Pour chaque forme, nous spécifions des objectifs; options de traitement; les résultats du traitement; preuve; valeurs; les avantages, les inconvénients et les coûts; Principales recommandations Veuillez vous reporter à la discussion ci-dessus concernant les agents thérapeutiques disponibles: la quantité de données sur les agents les plus récents, la caspofungine et le voriconazole est très limitée, et ils ne seront mentionnés ci-dessous qu’en référence à certaines présentations de candidoses.

Candidémies et Candidose aiguë hématogène disséminée

e a été utilisé avec succès, mais de nombreuses autorités préfèrent l’amphotéricine B désoxycholate ⩾ mg / kg par jour en raison de son spectre plus large Si une formulation d’amphotéricine B associée aux lipides est sélectionnée, une dose d’au moins mg / kg / j C-III approprié Une combinaison de fluconazole mg / jour et de désoxycholate d’amphotéricine B mg / kg par jour pour les premiers jours est également appropriée. A-INeonates avec candidose disséminée sont habituellement traités avec le désoxycholate d’amphotéricine B en raison de sa faible toxicité et du manque relatif d’expérience avec d’autres agents de cette population Fluconazole – mg / kg par jour a été utilisé avec succès chez un petit nombre de nouveau-nés Il n’existe actuellement aucune donnée sur la pharmacocinétique de la caspofongine chez les nouveau-nés. été identifié au niveau de l’espèce, voir la sous-section Test de sensibilité et posologie, dans l’introduction Infections à C. albicans, C tropicalis et C par. l’apsilose peut être traitée avec de l’amphotéricine B désoxycholate mg / kg par jour, fluconazole mg / kg par jour, ou caspofungine -mg dose de charge suivie par mg / jour AI Parce que C glabrata a souvent une sensibilité réduite à la fois azoles et amphotéricine B, opinions sur la [C] Les deux krusei C et C glabrata semblent sensibles à la caspofungine, et cet agent semble être une bonne alternative AI Bien que la fungemia due à C glabrata a été traitée avec succès avec fluconazole mg / kg par jour , de nombreuses autorités préférer l’amphotéricine B désoxycholate ⩾ mg / kg par jour B-III Sur la base des prévisions pharmacocinétiques , fluconazole mg / kg par jour; mg / jour pour un patient -kg peut être une alternative appropriée, en particulier chez les patients moins critiques C-III Si l’isolat infectant est connu ou susceptible d’être C krusei, les données disponibles suggèrent que l’amphotéricine B désoxycholate mg / kg par jour est Sur la base des données sur le traitement de sauvetage en ouvert, le voriconazole est homologué en Europe mais pas aux Etats-Unis pour le traitement des infections à Candida invasives graves résistantes au fluconazole, y compris C krusei et pourrait être considéré comme alternative choix B-III De nombreux isolats de C lusitaniae sont résistants à l’amphotéricine B Par conséquent, le fluconazole en mg / kg par jour est le traitement de choix pour cette espèce B-III On s’attend à ce que le voriconazole et la caspofungine soient actives contre cette espèce C-III Les questions associées à la sélection et à la posologie des préparations d’amphotéricine lipidique sont discutées dans l’Introduction Comme discuté ci-dessus et ailleurs, les tests de susceptibilité peuvent être utilisés pour identifier les isolats qui sont le Pour la candidémie, le traitement doit être poursuivi pendant des semaines après le dernier résultat positif d’hémocultures et la résolution des signes et symptômes de l’infection. A-III Amphotéricine B ou caspofungine B-III Les patients neutropéniques au moment du développement de la candidémie devraient recevoir une cytokine recombinante qui accélère la récupération de la neutropénie granulocyte facteur de stimulation des colonies ou du facteur stimulant les colonies de granulocytes-monocytes . D’autres formes d’immunosuppression doivent être modifiées, si possible par exemple par la réduction d’un dosage de corticostéroïdes. La rupture ou la persistance de la candidémie face au traitement antifongique en cours suggère la possibilité d’un dispositif intravasculaire infecté, une immunosuppression significative ou une résistance microbiologique. un agent d’une classe différente doit être démarré, l’isolat doit être rapidement Les dispositifs intravasculaires infectés doivent être retirés, lorsque cela est possible, et l’immunosuppression doit être améliorée. Enfin, tous les patients atteints de candidémie doivent subir au moins un examen ophtalmologique pour exclure la possibilité d’endophtalmie A-II candidose. les auteurs ont suggéré que les examens devraient être menés pendant des semaines après les résultats négatifs d’un examen initial , ces recommandations sont basées sur un petit nombre de patients. Les résultats de vastes études prospectives incluant des examens ophtalmologiques prudents suggèrent que l’apparition de lésions rétiniennes est rare. un cours de traitement systémique autrement apparemment réussi il n’y avait pas de tels cas chez les sujets traités avec succès [,,] Nous concluons donc que les individus candidats doivent avoir au moins un examen ophtalmologique prudent, de préférence à un moment où la candidémie apparaît contrôlée et nouvelle B-III Ces données et recommandations reposent presque entièrement sur l’expérience acquise dans le traitement de patients non neutropéniques – les patients neutropéniques peuvent ne pas manifester d’endophtalmie visible jusqu’à la guérison d’une neutropénie et, par conséquent, un examen ophtalmologique doit être pratiqué après le nombre de neutrophiles

Traitement empirique de la candidose disséminée soupçonnée chez des patients non neutroféniques fébriles

Objectif Traiter les infections occultes précoces à Candida Options thérapeutiques Amphotéricine B intraveineuse ou fluconazole par voie orale ou intraveineuse Réduction de la fièvre et prévention du développement d’une infection sanguine candidémique manifeste et des complications associées à la candidose hématogène disséminéeEvidence Bien que Candida soit maintenant le quatrième isolat sanguin le plus répandu Une étude a montré que la candidémie augmentait la durée de l’hospitalisation de plusieurs jours et augmentait les coûts de plusieurs sites non stériles. l’utilisation prolongée d’antibiotiques antibactériens, la présence de cathéters veineux centraux, l’hyperalimentation, la chirurgie, en particulier la chirurgie qui traverse la paroi intestinale, et le séjour prolongé aux soins intensifs ont tous été associés à un risque accru de candidose invasive La prévention n’implique pas toujours une infection , et les données convaincantes qui définissent les sous-groupes appropriés de patients pour une telle thérapie font défaut. La prévention de la candidose invasive cliniquement évidente pourrait potentiellement réduire la morbidité et la mortalité Avantages, inconvénients et coûts Compte tenu de la nature mal définie syndrome, la préférence est souvent donnée aux thérapies moins toxiques Une utilisation généralisée d’un traitement antifongique inapproprié peut avoir des conséquences épidémiologiques délétères, y compris la sélection d’organismes résistants. Recommandations clés L’utilité de la thérapie antifongique pour ce syndrome n’a pas été définie. limitée aux patients avec colonisation des espèces Candida de préférence à plusieurs sites , plusieurs autres facteurs de risque et absence de toute autre cause non corrigée de fièvre C-III L’absence de colonisation par Candida indique un risque plus faible de candidose invasive retarder la thérapie empirique

Traitement antifongique empirique des patients neutropéniques présentant une fièvre prolongée malgré un traitement antibactérien

Objectif Traiter les infections fongiques occultes précoces et prévenir les infections fongiques chez les patients à haut risque Options de traitement La thérapie empirique devrait traiter les infections à levures et à moisissures Jusqu’à récemment, l’amphotéricine B était le seul agent à large spectre disponible sous forme parentérale fiable électrocardiographie. L’utilisation de l’itraconazole est appropriée, car la biodisponibilité des formulations orales actuelles d’itraconazole, y compris la solution de cyclodextrine, est imprévisible [ ,] Le fluconazole peut être inapproprié en raison d’une exposition antérieure et son spectre limité Le voriconazole est actif chez les patients à risque élevé, par exemple les patients allogéniques ayant subi une greffe de moelle osseuse et les patients atteints de leucémie récidivante Le rôle de la caspofongine et l’autre échinoc etles agents antifongiques dans le traitement de ces patients sont incertains. Résolution de la fièvre et prévention du développement d’une infection cliniquement manifesteEvidence Cette condition clinique a récemment été examinée, et il existe une recommandation connexe de l’IDSA randomisés, des essais cliniques prospectifs ont démontré que neutropénique les patients présentant une fièvre persistante malgré un traitement antimicrobien à large spectre ont un risque de ~% de développer une infection fongique invasive manifeste Un traitement antifongique empirique réduit la fréquence de développement d’une infection fongique invasive cliniquement manifeste dans cette population à haut risque Valeurs Le traitement antifongique précoce a plus de chances de réussir chez les patients neutropéniques L’infection avancée est associée à une morbidité et une mortalité élevées Avantages, inconvénients et coûts Le traitement précoce des infections fongiques devrait réduire la morbidité associée aux infections fongiques. Recommandations clés Un traitement antifongique est approprié chez les patients neutropéniques Une fièvre persistante inexpliquée, malgré la prise de jours de traitement antibactérien approprié Une fois commencée, la thérapie est poursuivie jusqu’à la résolution de la neutropénie Amphotéricine B désoxycholate – mg / kg par jour a été traditionnellement l’agent préféré A-II Par rapport à la dose médiane de désoxycholate amphotéricine B, mg / kg par jour, dose médiane d’amphotéricine B liposomale, mg / kg par jour a montré une efficacité clinique globale similaire mais a démontré une sécurité supérieure et une diminution du taux d’infections fongiques documentées, en particulier chez les receveurs de greffe de moelle osseuse. B désoxycholate dose quotidienne moyenne, mg / kg, itraconazole mg iv qh pendant jours, mg iv par jour pendant jours, puis -mg solution po par jour a montré des taux similaires d’infection fongique et la mortalité, mais significativement moins de toxicité AI Bien que les données sont controversés car certaines analyses montrent que le voriconazole était globalement légèrement inférieur à l’amphotéricine B liposomale [, ], le voriconazole s’est avéré supérieur à l’amphotéricine B liposomale dans la prévention des infections fongiques percutanées chez les patients à risque élevé. L’utilisation de ce composé devrait donc être limitée aux allogéniques receveurs de greffe de moelle osseuse et aux patients atteints de leucémie récurrente. a été utilisé avec succès pour certains patients AI et pourrait être considéré comme une stratégie alternative si le patient présente un faible risque d’aspergillose invasive, le patient n’a aucun autre signe ou symptôme suggérant une aspergillose, les données épidémiologiques locales suggèrent que le patient est à faible risque d’infection par des isolats de Candida résistants à l’azole, et le patient n’a pas reçu d’agent antifongique azolé comme prophylaxie

Candidose disséminée chronique Candidose hépatosplénique

Objectif Eradiquer les foyers de candidose chronique disséminée Options thérapeutiques Amphotéricine B intraveineuse ou fluconazole par voie intraveineuse ou orale La flucytosine associée à l’un de ces agents pourrait être envisagée pour des infections plus réfractaires. Résolution des signes cliniques et symptômes d’infection et résolution des signes radiographiques d’atteinte viscéraleEvidence Open -label et études observationnelles ont évalué l’utilité de l’amphotéricine B désoxycholate , amphotéricine B associée aux lipides , et fluconazole Un rapport de cas récent suggère que la caspofungine pourrait avoir une activité contre cette forme de candidose Valeurs Ce syndrome L’amphotéricine B, bien qu’efficace, doit être administrée par voie intraveineuse. Le fluconazole peut être administré par voie intraveineuse, mais ne nécessite pas de traitement prolongé pour la guérison. par voie oraleConseils clés Fluconazole mg / kg par Les patients cliniquement stables peuvent généralement utiliser B-III B-III Désoxycholate d’amphotéricine B – mg / kg par jour ou une formulation d’amphotéricine B associée à un lipide – mg / kg par jour peut être utilisé chez les patients gravement malades ou souffrant de maladie réfractaire traitement initial de l’amphotéricine B pour tous les patients, suivi d’un traitement prolongé au fluconazole Le traitement doit être poursuivi jusqu’à la calcification ou la résolution des lésions, en particulier chez les patients recevant une chimiothérapie continue ou une immunosuppression. L’arrêt prématuré du traitement antifongique infection Les patients atteints de candidose chronique disséminée peuvent continuer à recevoir une chimiothérapie, y compris un traitement ablatif pour les receveurs de moelle osseuse et / ou des greffes de cellules souches. Le traitement de la candidose chronique disséminée chez ces patients se poursuit tout au long de la chimiothérapie

Candidose cutanée néonatale cutanée disséminée

Le traitement des candidoses cutanées primaires par des agents topiques est généralement approprié. Chez les nourrissons en bonne santé présentant un poids normal à la naissance, le traitement de la candidose cutanée primaire par des agents topiques est généralement approprié. circulation sanguine ou viscérale, les thérapies utilisées pour la candidose aiguë disséminée sont appropriées. Le syndrome de candidose néonatale est un syndrome unique dans lequel on observe une dermatite généralisée due à l’infection à Candida chez les nouveau-nés. Ce syndrome serait secondaire à la contamination du liquide amniotique. Chez les nourrissons nés à terme, ce processus est généralement limité à la peau et se résout par un traitement topique Cependant, les nouveau-nés prématurés ou les nouveau-nés présentant un faible poids et une rupture prolongée des membranes cutanées peuvent devenir invasifs et produire une candidose aiguë disséminée [ ] Evi En général, toutes les données sont dérivées de petites séries de cas et de rapports individuels. La plupart des cas ont été limités à l’usage d’amphotéricine BValues. En l’absence de traitement, une candidose aiguë disséminée peut se développer, pouvant être létale Avantages, inconvénients et coûts Chez le nouveau-né, le fluconazole n’a pas été aussi bien étudié. En particulier, les propriétés pharmacologiques du fluconazole varient en fonction de l’âge néonatal, ce qui complique quelque peu le choix de la posologie [,,] Recommandations principales: nouveau-nés prématurés, nouveau-nés de faible poids des membranes qui démontrent les résultats cliniques associés à la candidose cutanée néonatale disséminée devraient être considérées pour un traitement systémique Amphotericin B désoxycholate – mg / kg par jour, pour une dose totale de – mg / kg est généralement utilisé B-III Fluconazole peut être utilisé comme agent de deuxième ligne B-III Les questions posologiques pour les nouveau-nés sont discutées dans la sous-section pour les patients pédiatriques, dans la section Médicaments disponibles et usage de drogues ci-dessus

Candidose urinaire

Objectif Éliminer les signes et symptômes associés à l’infection parenchymateuse du système collecteur urinaire Chez certains patients, une telle thérapie pourrait réduire le risque d’infection ascendante ou disséminée. Options de traitement Fluconazole oral ou intraveineux, amphotéricine B par voie intraveineuse ou flucytosine orale En raison de l’irrigation vésicale, amphotéricine B La candidose urinaire comprend un groupe mal défini de syndromes Les facteurs de risque les plus communs de candidurie comprennent l’instrumentation des voies urinaires, la réception récente d’un traitement antibiotique, et l’âge avancé . Chez la plupart des patients, l’isolement des espèces de Candida ne représente que la colonisation comme un événement bénin. Chez les individus présentant une candidémie, le changement de cathéter de Foley seul entraîne rarement l’élimination de la candidurie. Cependant, l’arrêt du cathétérisme B-III Un essai contrôlé par placebo récemment achevé a montré que le fluconazole en mg / jour pendant des jours accélérait le délai avant que la culture d’urine n’entraîne des résultats négatifs, mais que la fréquence des urines négatives était plus élevée. les résultats de la culture étaient les mêmes dans les deux groupes de traitement semaines après la fin du traitement ~% pour les patients cathétérisés et ~% pour les patients non cathétérisés L’utilité minimale de la thérapie antifongique contre la candidose urinaire est également soutenue par une vaste étude observationnelle récente. D’autres patients, par exemple, ceux qui ont une uropathie obstructive, la candidurie peut rarement être la source d’une dissémination ultérieure ou un marqueur d’hématogène aigu. diffusion Ces préoccupations sont particulièrement applicables aux patients neutropéniques, aux patients sans placement actuel ou récent de medi Les données sur les résultats du traitement sont limitées par l’hétérogénéité des maladies sous-jacentes et par l’absence de définitions claires. Le traitement de la candidurie asymptomatique chez les patients cathétérisés non neutropéniques n’a jamais été démontré Le traitement avec le fluconazole élimine brièvement la fungurie chez environ la moitié des patients traités, mais la récidive est rapide, la sélection d’espèces Candida résistantes est possible et le traitement ne semble pas modifier les résultats cliniques Candiduria chez les patients neutropéniques, Les USI, les nourrissons de faible poids de naissance et les receveurs d’une greffe peuvent être un indicateur de candidose disséminée. Bénéfices, méfaits et coûts Le traitement de patients sélectionnés de manière appropriée peut réduire le risque de maladie ascendante et / ou hématogène disséminée. Traitement des patients fébriles persistants mais qui manquent de preuves d’infection sur d’autres sites peuvent traiter la candidose occulte disséminée La thérapie inappropriée peut sélectionner des organismes résistantsRecommandations clés La détermination de la pertinence clinique de la candidurie peut être difficile candidurie asymptomatique nécessite rarement un traitement D-III Candiduria peut cependant être la seule documentation microbiologique de la candidose disséminée Candiduria doit être traitée les patients symptomatiques, les patients avec neutropénie, les nourrissons avec un faible poids à la naissance, les patients avec allogreffe rénale et les patients devant subir des manipulations urologiques B-III Cependant, des traitements de courte durée ne sont pas recommandés; Le retrait des instruments des voies urinaires, y compris les stents et les cathéters de Foley, est souvent utile. Si le retrait complet n’est pas possible, la mise en place de nouveaux dispositifs peut être bénéfique Traitement avec fluconazole mg / jour pendant – jours et avec B-II En l’absence d’insuffisance rénale, la flucytosine par voie orale en mg / kg peut être utile pour l’éradication de la candidurie chez les patients présentant une infection urologique due à une insuffisance rénale. Espèces non albicans de Candida C-III Cependant, l’émergence d’une résistance peut survenir rapidement lorsque ce composé est utilisé en monothérapie L’irrigation vésicale avec de l’amphotéricine B désoxycholate – μg / mL peut supprimer transitoirement les champignons mais est rarement indiquée. III, sauf en tant qu’outil de localisation diagnostique Même avec un traitement antifongique local ou systémique apparemment réussi pour la candidurie, la rechute est fréquente, et cette probabilité est augmentée utilisation inutilisée d’un cathéter urinaire candidurie persistante chez les patients immunodéprimés garantit une échographie ou CT du rein C-III

Candidose des voies respiratoires inférieures Candidose pulmonaire et laryngée

Objectif Pour éradiquer l’infection et prévenir l’obstruction des voies respiratoires et la perte de réserve pulmonaire Options thérapeutiques Amphotéricine B intraveineuse ou fluconazole par voie orale ou intraveineuse Pour la pneumonie, le traitement efface les sites locaux d’infection ainsi que les sites associés d’infection systémique Pour la laryngite, détection précoce et documentation par fibre optique ou la laryngoscopie indirecte démontre la localisation des lésions et l’évaluation de la perméabilité des voies respiratoires, permet l’acquisition d’échantillons pour la culture et permet l’initiation rapide de la thérapie antifongique L’obstruction des voies respiratoires est gérée par intubation endotrachéale Une thérapie médicale réussie résout le stridor laryngé, prévient l’obstruction des voies respiratoires et réduit le risque de AspirationEvidence Des rapports d’observation et des séries de cas ont montré que la pneumonie à Candida avérée est associée à une mortalité élevée chez les patients atteints de tumeurs malignes Aucune donnée convaincante pour une forme particulière de traitement n’existe. Les données pour la laryngite sont basées sur de petites La plupart des cas ont été traités par amphotéricine B, mais des cas bénins ont été traités avec succès par le fluconazole Values ​​La pneumonie à Candida semble exister sous des formes Rarement, après aspiration du matériel oropharyngé, pneumonie primaire due à Candida peut développer [,,] Plus communément, la candidose hématogène disséminée produit des lésions pulmonaires, avec l’implication de plusieurs organes supplémentaires Le diagnostic ferme de ces entités de la maladie est insaisissable et nécessite une confirmation histopathologique colonisation bénigne des voies respiratoires avec des espèces Candida et / ou contamination de la Les sécrétions respiratoires avec le matériel oropharyngien sont beaucoup plus fréquentes que les formes de pneumonie à Candida vraie. Ainsi, les diagnostics de pneumonie à Candida qui sont basés uniquement sur des données microbiologiques sont souvent erronés. [B] Si non diagnostiqué et traité rapidement, la laryngite peut entraîner une obstruction des voies respiratoires et arrestation respiratoireAvantages, préjudices et coûts Injudic Le diagnostic définitif de la pneumonie à Candida nécessite une confirmation histopathologique En revanche, en raison de la morbidité sévère et de la mortalité potentielle associée à la candidose laryngée, un diagnostic clinique rapide peut être utilisé pour le diagnostic anormal de la pneumonie à Candida ou d’une infection oropharyngée des sécrétions respiratoires. La plupart des patients atteints de candidose pulmonaire primitive et de candidose laryngée ont été traités par l’amphotéricine B – mg / kg par jour B-III En cas de pneumonie secondaire associée à une infection disséminée par voie hématogène , la thérapie dirigée vers la candidose disséminée, plutôt que chez la pneumonie à Candida en particulier, est indiquée à la section Candidémie et Candidose aiguë hématogène disséminée, ci-dessus Pour la laryngite à Candida, le fluconazole est une alternative appropriée chez les patients cas B-III

Ostéomyélite candidienne, y compris la médiastinite et l’arthrite

Objectif: Soulager les symptômes et éradiquer l’infection. Options de traitement Après débridement ou drainage ouvert ou arthroscopique, l’amphotéricine B intraveineuse et le fluconazole oral ou intraveineux ont été utilisés. Eradication de l’infection et des symptômes et retour de la fonction articulaireEvidence De nombreuses études observationnelles ont été utilisées. l’amphotéricine B intraveineuse comme thérapie primaire, parfois suivie d’un traitement avec un agent antifongique azole Quelques rapports ont décrit la thérapie initiale avec un azoleValues ​​Maladie non traitée entraînant une invalidité handicapante Bénéfices, dommages et coûts La morbidité élevée associée à une maladie non traitée rend agressive un traitement chirurgical et médical approprié La présentation de la médiastinite candidose peut être indolente et retardée Le débridement chirurgical, la biopsie et le drainage servent également à fournir une documentation histopathologique et microbiologique plus définitive avant l’initiation de la thérapie prolongée requise. ou cette classe d’infection Recommandations clés L’ostéomyélite est mieux traitée avec un débridement chirurgical combiné de la zone affectée, en particulier dans le cas d’ostéomyélite vertébrale, et un traitement antifongique Des traitements par désoxycholate d’amphotéricine B – mg / kg par jour pendant – semaines ont été utilisés avec succès. Le fluconazole a été utilisé avec succès comme traitement initial pour des isolats sensibles dans des rapports où des doses de mg / kg par jour pendant des mois étaient efficaces L’adjonction de désoxycholate d’amphotéricine B au ciment osseux semble sans danger et peut s’avérer précieuse observations Prises ensemble, ces données suggèrent que le débridement chirurgical et une cure initiale d’amphotéricine B pendant – des semaines suivies de fluconazole, pour une durée totale de traitement de – mois, seraient rationnels. Un drainage adéquat est essentiel à la réussite du traitement En particulier, la prise en charge de l’arthrite de Candida de la hanche nécessite Le fluconazole administré conjointement avec un drainage adéquat a parfois été utilisé avec succès. Le fluconazole a parfois été utilisé seul avec succès . Comme l’administration parentérale de ces agents produit des niveaux de liquide synovial substantiels, l’utilité de l’administration intraveineuse de l’amphotéricine B par voie intraveineuse. La thérapie articulaire est déconseillée Des traitements prolongés similaires à ceux utilisés pour le traitement de l’ostéomyélite semblent nécessaires C-IIIA Bien que le succès du traitement médical seul ait été décrit , l’arthrite de Candida impliquant une prothèse nécessite généralement une arthroplastie par résection Une nouvelle prothèse peut être insérée après l’élimination réussie de l’infection locale C-III Sur la base d’un petit nombre de cas, la médiastinite à Candida peut être traitée avec succès avec un débridement chirurgical suivi d’un traitement à l’amphotéricine B ou au fluconazole [ ,] Irrigation III-C de l’espace médiastinal avec l’amphotéricine B n’est pas recommandé, car il peut provoquer une médiastinite chimique Des traitements prolongés, similaires à ceux nécessaires pour l’ostéomyélite à d’autres sites, semblent appropriés C-III

Les infections à Candida de la vésicule biliaire, du pancréas et du péritoine

Objectif Éliminer l’infection à Candida et prévenir la récidive de l’infection Options de traitement Amphotéricine B intraveineuse ou fluconazole par voie orale ou intraveineuse Dépistage de l’infection, jugée par la résolution des signes et symptômes locaux ainsi que la stérilisation des culturesEvidence Traitement de Candida infection du pancréas et des arbres biliaires Les cas Il existe des syndromes majeurs de candidose péritonéale Dans la maladie associée à l’utilisation de cathéters pour la dialyse péritonéale, l’enlèvement du cathéter est souvent nécessaire pour un traitement efficace Amphotéricine B systémique et les traitements au fluconazole ont été utilisés avec succès La péritonite à Candida peut également se développer en association avec une lésion chirurgicale ou traumatique de la paroi intestinale Les autres patients à risque comprennent les patients récemment traités par chimiothérapie pour un néoplasme ou un traitement immunosuppresseur Les Candida font généralement partie d’une infection polymicrobienne et des séries de cas suggèrent qu’une thérapie dirigée contre les espèces Candida est indiquée, en particulier lorsque les organismes Candida sont isolés dans le cadre d’une infection complexe ou chez un patient immunodéprimé Candida non contrôlé La surinfection a été associée à une mortalité importante chez les patients atteints de pancréatite nécrosante aiguë Un petit essai récent mais contrôlé par placebo a démontré que le fluconazole en mg / jour réduit la probabilité de développer une péritonite à Candida symptomatique chez les patients chirurgicaux présentant des perforations gastro-intestinales récidivantes ou une fuite anastomotique Avantages, inconvénients et coûts Le traitement de routine de Candida isolé après la réparation rapide et définitive d’un viscère aigu perforé chez des patients en bonne santé sans signe de septicémie n’est probablement pas nécessaire et pourrait mener à la sélection d’organismes résistants. Recommandations clés La maladie de l’arbre biliaire doit être traitée b y restauration mécanique du drainage fonctionnel, combinée à une thérapie avec l’amphotéricine B ou le fluconazole C-III. Les deux agents atteignent des concentrations biliaires thérapeutiques et l’instillation locale n’est pas nécessaire La péritonite associée au cathéter est traitée par cathétérisme et amphotéricine B ou fluconazole B-III Après l’enlèvement du cathéter de dialyse péritonéale et un délai d’au moins semaines, un nouveau cathéter peut être placé B-III L’amphotéricine B intrapéritonéale a été associée à une péritonite chimique douloureuse et devrait, en général, être évitée. La durée nécessaire du traitement pour toutes les formes de péritonite à Candida n’est pas bien définie et devrait être guidée par la patiente. réponse En général, des semaines de traitement semblent être nécessaires. Patients chirurgicaux présentant des troubles gastro-intestinaux récurrents les perforations sont à risque accru de péritonite à Candida et peuvent bénéficier d’une thérapie antifongique prophylactique B-I

Endocardite Candide, Péricardite, Phlébite Suppurative et Myocardite

Objectif Eliminer l’infection à Candida et prévenir la réapparition de l’infection Options de traitement Amphotéricine B intraveineuse ou fluconazole oral ou intraveineux La flucytosine orale peut être ajoutée à l’amphotéricine BOutcome Dégagement de l’infection, selon la stérilisation du sang et la préservation de la fonction cardiaqueEvidence Toutes les données proviennent de cas individuels rapports et séries de cas Bien que les données disponibles soient limitées , la thérapie médicale et chirurgicale combinée semble généralement être la clé du traitement de l’endocardite, de la péricardite et de la phlébite suppurative, comme le souligne un rapport d’une valve native non stérilisée après plusieurs jours. de la thérapie de désoxycholate d’amphotericin B , l’enlèvement des valves infectées, la résection des veines périphériques infectées, et le débridement du tissu péricardique infecté sont presque toujours exigés pour la thérapie réussie Phlebitis suppurative des veines centrales a répondu au traitement médical prolongé avec amphotericin B Sup thrombophlébite périphérique purative répond à la résection chirurgicale de la veine infectée et une thérapie antifongique avec amphotéricine B ou fluconazole L’utilité de l’anticoagulation dans le cadre d’une telle thérapie purement médicale est incertaine myocardite Candide fait habituellement partie du syndrome de candidose disséminée, est cliniquement silencieux, La myocardite à Candida peut provoquer un bloc auriculo-ventriculaire complet nécessitant la mise en place d’un pacemaker Avantages, inconvénients et coûts Ces infections sont associées à une morbidité et à une mortalité élevées, justifiant un traitement médical agressif. Chirurgie chirurgicale Recommandations clés La valvule infectée et la valvule prothétique doivent être traitées par un remplacement chirurgical de la valvule infectée. Le traitement médicamenteux par l’amphotéricine B avec ou sans flucytosine aux doses maximales tolérées est le plus souvent administré B-III La durée totale du traitement doit être d’au moins après la chirurgie, mais peut-être muc L’endocardite à Candida C-III a une propension à la rechute et nécessite un suivi attentif pendant au moins l’année Si le remplacement valvulaire n’est pas possible, un traitement répressif à long terme peut être utilisé avec le fluconazole C-III [, ,] Une thérapie primaire réussie avec le fluconazole et l’amphotéricine B liposomale a été décrite chez des patients présentant des infections valvulaires natives. La péricardite mandibulaire nécessite un débridement chirurgical et / ou une résection, selon l’étendue de la maladie Une tamponnade cardiaque est possible. une procédure d’urgence pour soulager la compromission hémodynamique Un traitement prolongé par l’amphotéricine B ou fluconazole doit être utilisé C-IIISupplémentaire Candida thrombophlébite d’une veine périphérique est mieux géré avec une résection chirurgicale du segment veineux impliqué, suivie d’un traitement antifongique B-III après résection veineuse, l’approche générale de cette maladie est similaire à celle d’autres formes de dissémination hématogène aiguë

Méningite à Candida

Objectif L’élimination rapide de l’infection et le retour de la fonction neurologique normale Options de traitement Amphotéricine B intraveineuse ou fluconazole La flucytosine peut être ajoutée à l’évolution de l’amphotéricine. La stérilisation du liquide céphalorachidien précède souvent l’éradication de l’infection parenchymateuse. La plupart des données sont basées sur des rapports d’observation d’utilisation de l’amphotéricine B désoxycholate amphotéricine B liposomale a été utilisé avec succès dans les cas de méningite à Candida chez les nouveau-nés en raison de sa capacité à pénétrer la barrière hémato-encéphalique, la flucytosine est souvent ajoutée au cours du traitement Le fluconazole associé à la flucytosine a été utilisé avec succès Valeurs La méningite à Candida suit souvent la candidémie chez les nouveau-nés et présente une forte propension à la rechute. la maladie est létale Recommandations clés Amphotéricine B désoxycholate – mg / kg par jour plus flucytosine mg / kg qid est approprié en tant que traitement initial B-III La dose de flucytosine doit être adaptée à la nature de la maladie. ajusté pour produire des niveaux sériques de – μg / mL Très peu de données existent sur le fluconazole pour le traitement de la méningite à candida-il a été utilisé à la fois comme traitement de suivi et comme traitement suppressif à long terme. , le traitement doit être administré pendant un minimum de semaines après la résolution de tous les signes et symptômes associés à l’infection Le traitement de la méningite à Candida associée à des procédures neurochirurgicales devrait également inclure l’enlèvement des prothèses

Endophtalmie candidatique

L’amphotéricine B intraveineuse a été utilisée le plus souvent Des rapports récents ont également examiné l’efficacité du fluconazole par voie orale ou intraveineuse La flucytosine a été utilisée en association avec l’amphotéricine B ABLC mg / kg par jour pendant des semaines La vitrectomie peut parfois préserver la vue Le rôle de la thérapie antifongique intravitréenne est incertain Préservation de la vueEvidence Des cas individuels et de petites séries de cas ont démontré que l’amphotéricine B, l’amphotéricine B plus la flucytosine et le fluconazole peuvent être efficaces Le rôle de la vitrectomie dans le traitement reste incertain, mais une étude récente de l’endophtalmie à C. albicans chez les utilisateurs de drogues injectables a suggéré que la combinaison de la vitrectomie précoce et de la thérapie antifongique était la plus susceptible de conduire à un résultat favorable et la préservation de la vision De plusa L’intérêt est une récente étude randomisée sur le traitement de l’endophtalmie bactérienne parrainée par le National Eye Institute, dans laquelle une vitrectomie initiale pars plana avec utilisation d’antibiotiques intravitréens suivie d’un second tapotement vitréen et d’une réinjection d’yeux ayant une faible réponse au traitement. a été comparée à une stratégie de chambre antérieure et de dérivation vitreuse et / ou de biopsie Pour les patients de cette étude qui présentaient uniquement une acuité visuelle de perception lumineuse, la vitrectomie initiale a triplé la chance d’obtenir une acuité de / ou mieux. Rapports anecdotiques Valeurs La thérapie agressive précoce est d’une importance cruciale Les retards de diagnostic peuvent entraîner une perte de la vision. Bénéfices, méfaits et coûts Compte tenu des conséquences dévastatrices de la perte de la vue, une thérapie agressive est justifiée. examen, de préférence par un ophtalmologiste A-II La prépondérance de la clinique e L’expérience du traitement est avec l’amphotéricine B, souvent associée à la flucytosine B-III Des données récentes soutiennent également l’utilisation du fluconazole dans cette indication, en particulier comme traitement de suivi B-III. L’utilisation des doses maximales appropriées pour d’autres formes de candidose invasive serait approprié pour maximiser la pénétration dans l’œil La thérapie doit être poursuivie jusqu’à la résolution complète de la maladie visible ou une stabilisation convaincante. Des séances de – semaines de traitement sont généralement requises. Une aspiration vitreuse diagnostique est généralement recommandée pour les patients présentant une endophtalmie d’origine inconnue. L’extrapolation à partir d’une étude de l’endophtalmie bactérienne et d’expériences anecdotiques avec l’endophtalmie de Candida suggère que la vitrectomie initiale et la thérapie intravitréenne à l’amphotéricine B peuvent être les plus appropriées pour p. patients ayant une perte de vision substantielle

Candidose muqueuse cutanée non congénitale

Candidose oropharyngée et oesophagienne

et candidose œsophagienne, la grande majorité des infections sont causées par le C. albicans, seul ou en cas d’infection mixte . Cependant, des infections symptomatiques causées par C glabrata et C krusei seul ont été décrites Avant l’ère HAART, les infections réfractaires à l’azole étaient associé à l’utilisation antérieure d’azoles, en particulier le fluconazole oral, et au nombre de cellules CD de & lt; cells / mm Une grande étude randomisée réalisée durant l’ère HAART a révélé que le taux de développement de la résistance clinique au fluconazole était le même chez les personnes recevant un traitement suppressif à long terme que chez celles recevant un traitement intermittent épisodique . Les tests antifongiques de susceptibilité se sont révélés prédictifs d’une réponse clinique au fluconazole et à l’itraconazole Chez les patients infectés par le VIH, l’utilisation de HAART a été associée à une baisse des taux de portage de C albicans et réduction de la fréquence des épisodes symptomatiques de candidose oropharyngée Valeurs Les symptômes associés aux candidoses oropharyngées et œsophagiennes peuvent réduire la consommation orale d’aliments et de liquides et réduire considérablement la qualité de vie. Bénéfices, méfaits et coûts Une nutrition et une hydratation adéquates sont essentielles pour les hôtes immunodéprimés les individus ont une colonisation oropharyngée asymptomatique avec des espèces de Candida, et le traitement n’aboutit souvent pas à un traitement microbiologique. Les cultures fongiques oropharyngées sont peu bénéfiques. Les traitements multiples ou l’utilisation d’une thérapie répressive pour une infection récurrente sont des facteurs de risque majeurs de développement d’azole. infection réfractaireRecommandations clés Les épisodes initiaux de candidose oropharyngée peuvent être traités avec des trachéomycocytes clotrimazolés une fois par jour ou une nystatine disponible en suspension de, U / mL [dose, – mL qid] ou aromatisée, U pastilles [dosage, ou pastilles – temps par jour pendant – jours] B-II Le fluconazole oral mg / jour par jour est aussi efficace que le traitement par flutonazole et, dans certaines études, supérieur au traitement topique. La solution d’Itraconazole par jour est aussi efficace que le fluconazole. Les capsules d’AI Ketoconazole et d’itraconazole sont moins efficaces que le fluconazole, en raison de leur absorption variable. Les A-IPatients tolèrent l’épisod répété La suppression de la candidose oropharyngée est difficile, surtout si les épisodes surviennent rarement. La thérapie suppressive est efficace pour prévenir les infections récidivantes. Bien qu’elle augmente le taux de développement des isolats avec un CMI accru de fluconazole, l’utilisation de la suppression continue plutôt qu’épisodique ou intermittente Le traitement en réponse à une rechute symptomatique n’augmente pas la probabilité de développer une infection qui ne répond pas au fluconazole. La candidose oropharyngée réfractaire à l’IFL-gluconazole répondra au traitement oral à l’itraconazole ⩾ mg / jour, de préférence sous forme de solution environ deux tiers du temps A-II Une suspension buvable d’amphotéricine B mL qid de la suspension mg / mL est parfois efficace chez les patients qui ne répondent pas à l’itraconazole B-II Des rapports anecdotiques ont également été rapportés sur des réactions réfractaires à l’utilisation d’une solution de fluconazole mode swish-and-swallow et utilisation de capsules d’itraconazole mâchées Intra caspofungine veineuse mg / jour et désoxycholate d’amphotéricine B par voie intraveineuse ⩾ mg / kg par jour sont généralement efficaces et peuvent être utilisés chez les patients présentant une maladie réfractaire B-II La maladie liée à la prothèse peut nécessiter une désinfection complète et agressive de la prothèse Un traitement systémique est nécessaire pour le traitement efficace de la candidose œsophagienne B-II Bien que les symptômes de la candidose œsophagienne puissent être imités par d’autres agents pathogènes, un essai diagnostique du traitement antifongique est souvent approprié avant d’effectuer l’endoscopie. par jour ou par l’itraconazole en solution mg / jour po est très efficace Les capsules de Ketoconazole et d’itraconazole sont moins efficaces que le fluconazole, en raison de leur absorption variable. Le Voriconazole est aussi efficace que le fluconazole mais est associé à plus d’effets indésirables. efficace comme l’amphotéricine B ou le fluconazole AI Une thérapie suppressive peut être utilisée chez les patients infections aiguës A-II La candidose œsophagienne réfractaire au fluconazole doit être traitée par une solution d’itraconazole ⩾ mg / jour po, voriconazole mg bid ou caspofungine mg / jour A-II Amphotéricine B désoxycholate – mg / kg par jour, selon les besoins B-II Les tests de sensibilité antifongique ne sont généralement pas nécessaires pour traiter la candidose oropharyngée ou œsophagienne, mais peuvent être utiles chez les patients présentant une infection réfractaire B-II Chez les patients atteints du SIDA, le traitement du L’infection par le VIH avec HAART est essentielle pour prévenir et gérer ces infections B-II

Onychomycose candidatique

Alors que l’onychomycose est généralement causée par un dermatophyte, des infections à Candida surviennent également Les agents topiques sont généralement inefficaces Pour l’onychomycose, la griséofulvine orale a été largement remplacée par des agents plus efficaces, notamment la terbinafine orale ou l’itraconazole . L’onychomycose à Candida, la terbinafine n’a qu’une activité in vitro limitée et imprévisible et n’a pas toujours démontré une bonne activité dans les essais cliniques Bien que le nombre de cas déclarés soit faible, l’itraconazole semble efficace Itraconazole mg bid pour semaine, répété mois par mois semble être le traitement le plus approprié A-II

Infections de la peau de Candide et Paronychia

Les infections cutanées primaires non hématogènes surviennent généralement en intertrigo dans les plis cutanés, en particulier chez les obèses et les diabétiques. Les azoles et les polyènes topiques, y compris le clotrimazole, le miconazole et la nystatine, sont efficaces. Garder la zone infectée sèche est important Pour les paronychies, l’intervention la plus importante est le drainage.

Candidose mammaire

Bien qu’une association claire reste à déterminer, en raison de l’absence d’application de critères cliniques et microbiologiques cohérents, la présence de C albicans est liée à la présence de C albicans sur les mamelons ou les seins Les soins infirmiers aggravent ou aggravent la douleur. sont absents, comme la fièvre, et les résultats d’un examen physique local sont souvent peu impressionnants Le nourrisson peut ou non présenter des signes de candidose muqueuse ou cutanée Des études microbiologiques ont trouvé des bactéries et des albicans C , avec des bactéries semblant prédominer La cause réelle de la douleur associée à ce syndrome n’est pas claire, mais le traitement de la mère et du nourrisson avec un agent antifongique a produit un soulagement, selon certains rapports Les critères diagnostiques optimaux et les stratégies de gestion ne sont pas sûrs. la nystatine topique et le fluconazole oral sont sans danger pour les nourrissons et pourraient être considérés comme un traitement pour la mère et l’enfant si la présentation est fortement évocateur de candidose

Candidose cutanée chronique cutanéo-muqueuse

Le déficit immunologique persistant associé à la candidose cutanéo-muqueuse chronique nécessite une approche à long terme analogue à celle utilisée chez les patients atteints du sida et présentant une candidose oropharyngée rapidement récidivante Un traitement systémique est nécessaire et tous les agents antifongiques azolés kétoconazole, fluconazole et itraconazole ont été utilisés avec succès Les doses requises sont similaires à celles utilisées pour d’autres formes de candidose cutanéo-muqueuse. Comme chez les patients infectés par le VIH, le développement d’une résistance à ces agents a également été décrit

Candidose génitale

Objectif Assurer un soulagement rapide et complet des signes et des symptômes de l’inflammation vulvovaginale, ainsi que la prévention de futures récidives. Options thérapeutiques Les agents topiques, y compris les azoles, sont tous utilisés pendant des jours selon la classification des risques: over-the-counter [OTC], butoconazole. OTC miconazole, OTC tioconazole, terconazole, nystatine [, U par jour pendant – jours], azoles kétoconazole [mg bid pour jours], qui n’est pas approuvé aux États-Unis; itraconazole [mg bid pour jour, ou mg par jour pour jours], qui n’est pas approuvé aux États-Unis; et fluconazole [mg] l’acide borique administré par voie vaginale gélule gélatine, une fois par jour pendant plusieurs jours est également efficace Résultats Résolution des signes et symptômes de la vaginite – h après le début du traitement, et la guérison mycologique – jours après le début du traitement Multiples études randomisées en double aveugle [,,] Valeurs Un soulagement très efficace des symptômes associés à une morbidité importante peut être rapidement atteint avec les traitements actuelsBénéfices, méfaits et coûts L’autodiagnostic de la vaginite à levures est peu fiable Un diagnostic incorrect entraîne une surutilisation d’antifongique topique les agents, avec un risque ultérieur de contact et irritant dermatite vulvaireConclusion La candidose vaginale peut être classée dans des formes compliquées et non compliquées tableau Une vaginite non compliquée est observée chez% des patients et répond facilement à une thérapie orale ou topique de courte durée avec l’une des thérapies ci-dessus, y compris les régimes à dose unique AI En revanche, le vagi compliqué nitis vu chez ~% des patients nécessite un traitement antimycosique pendant ⩾ jours, soit tous les jours sous forme de traitement topique, soit sous forme de deux doses de fluconazole administrées séparément AI Azole n’est pas fiable pour les espèces non albicans de Candida B-III. glabrata, C krusei , et les autres espèces non albicans répondent fréquemment à l’acide borique topique mg / jour pendant les jours B-II ou flucytosine topique B-II Les infections à albicans résistantes aux azoles sont extrêmement rares

Table View largeTélécharger slideClassification de vaginitisTable Voir grandTélécharger slideClassification de vaginitisLa vaginite récurrente est généralement due à albicans sensibles à l’azole C Après le contrôle des facteurs causals par exemple, le diabète incontrôlé, le traitement d’induction avec semaines d’azole topique ou orale doit être suivi d’un régime d’entretien pendant des mois Les schémas d’entretien appropriés comprennent fluconazole mg po chaque semaine , kétoconazole mg par jour , itraconazole mg qod ou un traitement quotidien par azole topique AI L’utilisation chronique du fluconazole chez les femmes infectées par le VIH a été associée à un portage vaginal non albicans accru espèces de Candida , mais la signification de cette observation est incertaine

Prophylaxie

Patients infectés par le VIH

Voir la sous-section Candidose oropharyngée et œsophagienne ci-dessus

Patients neutropéniques

Objectif Prévenir le développement d’infections fongiques invasives pendant les périodes de risque Options de traitement L’amphotéricine B intraveineuse, le fluconazole intraveineux ou oral, l’itraconazole intraveineux ou oral, ou la micafungine intraveineuse sous enquête; Les essais randomisés, prospectifs et contrôlés contre placebo ont montré que les agents antifongiques systémiquement actifs peuvent réduire le taux de développement des infections à Candida superficielles et invasives chez les patients à haut risque [voir la sous-section Recommandations principales, ci-dessous. ] Les meilleures données ont comparé l’efficacité du fluconazole mg / jour avec celle du placebo chez les receveurs de greffe de moelle osseuse et / ou les patients recevant un traitement cytotoxique intensif contre la leucémie aiguë Itraconazole mg / kg qh po était au moins aussi efficace Globalement sous forme de fluconazole mg / jour po et mieux pour la prévention de l’aspergillose lorsqu’il est utilisé comme prophylaxie chez les patients subissant une chimiothérapie ou une greffe de moelle osseuse pour malignité hématologique Micafungine mg / jour iv pendant la période de neutropénie réduit l’utilisation de l’amphotéricine B empirique par rapport à de fluconazole mg / j, en prophylaxie pendant la phase neutropénique dans la moelle osseuse Chez les patients traités par la micafungine, la tendance est à la baisse des taux d’aspergillose Bien que la prophylaxie continue pendant la durée minimale pendant laquelle le patient présente un risque de neutropénie semble appropriée, une prophylaxie chez les greffés de moelle osseuse au-delà de la période de greffe L’utilité d’autres agents potentiellement actifs, comme l’amphotéricine B, peut être limitée par la toxicité ou la biodisponibilité. Valeurs La prévention des infections fongiques invasives réduit la morbidité et la mortalité liée aux infections. Les effets observés sur la mortalité globale n’ont été ni ni bénéfiques , mais ces études ont démontré une réduction du taux de décès associés aux champignons.Avantages, méfaits et coûts Une utilisation inappropriée de la prophylaxie pour les populations de patients à faible risque pourrait s’appliquer pression épidémiologique qui pourrait sélectionner pour les organismes résistantsRecommandation clé s Fluconazole mg / jour ou itraconazole en solution mg / kg qh po pendant la période de risque de neutropénie sont des traitements appropriés pour les patients qui présentent un risque important de candidose invasive AI Bien que non autorisée au moment d’écrire ces lignes, la micafungine a démontré une activité favorable. Ces groupes de patients peuvent inclure des patients recevant une chimiothérapie standard pour une leucémie myéloïde aiguë, une greffe allogénique de moelle osseuse ou une moelle osseuse autologue à haut risque. Cependant, dans ce contexte, il est important de comprendre que parmi ces populations, les protocoles de chimiothérapie ou de greffe de moelle osseuse ne présentent pas tous un risque équivalent et qu’une expérience locale avec des schémas chimiothérapeutiques et cytokiniques particuliers doit être utilisée pour déterminer la pertinence de la prophylaxie [ -] La durée optimale de la prophylaxie n’est pas connue mais devrait inclure la période de risque de neutropénie au minimum

Destinataires de transplantation d’organes solides

Objectif Prévenir le développement d’infections fongiques invasives pendant les périodes de risque Options de traitement Intraveineuse amphotéricine B ou intraveineuse ou orale fluconazoleOutcomes Prévention de l’apparition des signes et symptômes de candidose invasiveEvidence Patients subissant une greffe du foie qui ont des facteurs de risque clés, par exemple, retransplantation, niveau de créatinine de & gt; mg / dL, cholédochojejunostomie, utilisation peropératoire de ⩾ unités de produits sanguins et colonisation fongique détectée ⩽ jours avant et quelques jours après la transplantation ont été identifiés comme étant à haut risque d’infections fongiques invasives, en particulier de candidose invasive Inversement, ces facteurs de risque sont à faible risque de candidose invasive amphotéricine B désoxycholate – mg / jour dans une étude observationnelle rétrospective , amphotéricine liposomale B mg / kg par jour dans une étude prospective randomisée versus placebo , et fluconazole mg / jour dans une étude observationnelle rétrospective , mg / jour dans une étude prospective randomisée vs nystatine , et mg / jour dans une étude prospective randomisée vs placebo réduit ou tend à réduire les taux d’infections fongiques invasives L’étude la plus large et la plus convaincante était par Winston et al , dans lequel fluconazole mg / jour réduit les taux d’infections fongiques, y compris les infections superficielles dans une série de patients non sélectionnés de% à% P & lt; Le risque de candidose chez les patients ayant reçu une greffe du pancréas est probablement inférieur à celui des transplantés hépatiques. Une revue rétrospective récente de receveurs consécutifs de transplantation pancréatique a révélé un% de fréquence d’infection fongique intra-abdominale chez les patients ayant reçu une prophylaxie au fluconazole. jours après la transplantation, comparé à% pour ceux qui n’ont pas reçu de prophylaxie Il y avait aussi une amélioration significative du taux de survie et de survie globale des greffes chez les patients non infectés. Des études prospectives et contrôlées par cas aideront à mieux définir La population de patients à haut risque de candidose invasive et les avantages potentiels de la prophylaxie par le fluconazoleLes données d’une petite série de patients subissant une greffe de l’intestin grêle ont documenté des infections fongiques invasives dues à des espèces de Candida chez des receveurs de transplantation . prophylaxie Le risque d’infection invasive La ndidose après transplantation d’autres organes solides semble être trop faible pour justifier une prophylaxie systémique Valeur La prévention de la morbidité importante associée à la candidose invasive est justifiée Avantages, inconvénients et coûts L’utilisation inappropriée d’une prophylaxie chez les patients à faible risque pourrait entraîner la sélection de résistants. Recommandations clés pour les organismes Les receveurs à haut risque de transplantations hépatiques doivent recevoir un traitement antifongique prophylactique au cours de la période postopératoire précoce.

Patients en soins intensifs et autres lieux de soins

Objectif Prévenir le développement d’infections fongiques invasives pendant les périodes de risque Options de traitement Amphotéricine B intraveineuse ou fluconazole par voie intraveineuse ou orale Prévention de l’apparition des signes et des symptômes de candidose invasiveEvidence Ce sujet a été largement examiné et une prophylaxie peut être justifiée dans les unités hospitalières Le fluconazole administré par voie orale a produit une tendance à la diminution des taux de candidose invasive chez des patients adultes sélectionnés dans les USI chirurgicales, avec un séjour prévu aux soins intensifs d’au moins […] chez les nouveau-nés prématurés poids à la naissance de & lt; g, des semaines de traitement par fluconazole mg / kg iv tous les trois jours pendant les premières semaines de vie, tous les deux jours pendant les troisième et quatrième semaines, et tous les jours pendant les cinquième et sixième semaines de vie ont réduit le taux de candidose invasive % à% P = La prophylaxie par le fluconazole en mg / j réduit le taux de péritonite candida chez les patients ayant une perforation gastro-intestinale réfractaire Valeurs La prévention de la morbidité importante associée à la candidose invasive est justifiée. Coûts L’utilisation inappropriée de la prophylaxie dans les unités hospitalières à faible risque où le risque de candidose est faible pourrait conduire à la sélection d’organismes résistants. Recommandations clés La connaissance de cette classe d’infections évolue Les données primaires montrant l’utilité de la prophylaxie proviennent d’études menées dans des centres uniques à forte prévalence. taux de base des infections L’applicabilité plus large de ces règles dans d’autres unités de soins intensifs reste un sujet de discussion important. Les établissements où des taux élevés de candidose invasive dans les unités de soins intensifs pour adultes ou néonatals persistent malgré les procédures standard de contrôle de l’infection pourraient envisager une prophylaxie au fluconazole pour des patients soigneusement sélectionnés dans ces zones de soins.

Divulgation d’intérêts financiers ou de relations

Peter G Pappas a reçu une subvention de Merck, Fujisawa, Pfizer, Shering-Plough, Enzon et Vicuron. Il a été conférencier pour Merck, Fujisawa, Enzon et Pfizer et a été consultant pour Merck et Schering-Plough John H. Rex est employé à plein temps chez AstraZeneca Pharmaceuticals Jack D Sobel a reçu une subvention de M, Pfizer et Johnson & amp; Johnson Scott G Filler a reçu une subvention de Pfizer, Glaxo-Smith Kline, Cubist et Merck. Il a été conférencier pour Merck, Pfizer et M et a été consultant pour Merck William E Dismukes a reçu une subvention de Fujisawa et Merck Il a été un orateur pour Pfizer et Enzon et a servi de consultant pour Fujisawa, Pfizer, Vicuron et Bristol-Myers Squibb Thomas J Walsh a reçu une subvention de Fujisawa et Merck John E Edwards a servi de consultant pour Pfizer et Merck

Remerciements

Nous tenons à remercier le Dr Andreas Groll Institut national du cancer et le Dr Scott Whitcupp National Eye Institute, pour leur révision de certaines sections de la première version de ces lignes directrices, et le Dr Luis Ostrosky-Zeichner pour son examen de certaines sections de ce version de ces lignes directrices