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Syndrome de Cushing exogène imitant la lipodystrophie du virus de l’immunodéficience humaine

Un homme âgé infecté par le virus de l’immunodéficience humaine VIH a développé des accumulations de graisse anormales que l’on pensait initialement être causées par la lipodystrophie du VIH. Cependant, une évaluation clinique a révélé que le patient avait développé un syndrome de Cushing exogène. Le métabolisme de CYPA de fluticasone inhalé par l’inhibiteur de la protéase ritonavir Les cliniciens doivent être conscients que les indices cliniques peuvent indiquer des conditions autres que la lipodystrophie pouvant entraîner une accumulation anormale de graisse et que le fluticasone doit être administré avec précaution chez les patients recevant du ritonavir.

L’utilisation de HAART pour les patients infectés par le VIH est associée au développement de syndromes d’accumulation de graisses anormaux. Ces syndromes de lipodystrophie ont principalement été attribués à l’utilisation d’inhibiteurs de la protéase , mais d’autres affections comme le syndrome de Cushing et l’alcoolisme. , peut également causer une accumulation anormale de graisse dans cette population de patients Nous décrivons un patient initialement suspecté de lipodystrophie due à l’utilisation d’IP, mais qui, après une évaluation plus poussée, a été diagnostiqué avec le syndrome de Cushing. En raison d’un échec virologique, son régime antirétroviral initial de lamivudine et de stavudine a été modifié, en octobre, en éfavirenz mg une fois par jour, saquinavir mg deux fois par jour et ritonavir mg deux fois par jour. En juin, le nombre de cellules CD du patient était de des lymphocytes totaux, et son taux d’ARN du VIH était & lt; En juillet, le patient a été traité avec de l’albutérol inhalé et une dose quotidienne de prednisone mg pour exacerbation sévère de l’asthme. On lui a prescrit du propionate de fluticasone inhalé μg [bouffées] deux fois par jour pour le contrôle de l’asthme chronique. au régime Vingt jours après l’initiation du régime, son poids était de kg Son nombre de cellules CD avait diminué à cellules / mm% de lymphocytes totaux, mais sa charge virale est restée & lt; copies / mlEn octobre, le poids du patient a augmenté à kg L’examen a révélé une petite bosse dorsocervicale et un abdomen légèrement distendu, sans ascite ni amaigrissement périphérique des graisses. En raison de la charge virale indétectable, aucun changement n’a été apporté au traitement antirétroviral. augmenté à kg Il avait une bosse dorsocervicale plus prononcée et un abdomen considérablement plus protubérant avec des stries Figure A et B Son nombre de cellules CD était de cellules / mm% des lymphocytes totaux, et sa charge virale restait & lt; copies / mL Son taux de thyrotropine était de μIU, et son taux sérique d’insuline à jeun était de μU / mL. L’excrétion urinaire de cortisol libre était nettement diminuée à & lt; Les taux de cortisol et d’adrénocorticotropine au départ étaient de μg / dL dans la plage normale: AM, – μg / dL et pg / mL dans la plage normale, – pg / mL, Trente minutes après l’administration intraveineuse de μg de cosyntropine, le taux de cortisol était μg / dL; à min, le niveau de cortisol était de μg / dL parce que le cortisol est normalement stimulé aux niveaux & gt; μg / dL après l’administration de cosyntropine, ces résultats étaient en accord avec l’insuffisance surrénale CT de l’abdomen n’a montré aucune ascite La zone abdominale viscérale viscérale L mesurée cm Le patient a nié avoir utilisé des stéroïdes autres que l’inhalateur fluticasone, et il n’avait pas reçu tout autre médicament stéroïdien administré par voie orale ou topique depuis juillet, selon les registres des pharmacies hospitalières

Les patientes des groupes C et D ont indiqué que le patient avait le syndrome de Cushing et la suppression des surrénales en raison de l’administration d’un stéroïde exogène, à savoir la lipodystrophie associée à la fluticasone et non à l’IP. La dose de fluticasone Le traitement antirétroviral du patient est demeuré inchangé. En août, le poids du patient a diminué à kg. La bosse dorsocervicale s’est résorbée, et sa circonférence abdominale et ses stries ont nettement diminué. cellules / mm% des lymphocytes totaux, et son taux d’ARN VIH est resté & lt; copies / mL Les taux de base de cortisol et d’adrénocorticotrophine ont augmenté à μg / dL et pg / mL, respectivement. Les taux de cortisol mesurés et min après l’administration de la cosyntropine ont augmenté de façon appropriée à μg / dL et μg / dL respectivement. Le syndrome de Cushing et le syndrome de lipodystrophie associée à l’IP partagent de nombreuses caractéristiques cliniques communes, y compris le développement de l’obésité abdominale et l’élargissement du coussinet adipeux dorsocervical . Il est apparu que les caractéristiques physiques de la Les résultats des tests biochimiques étaient compatibles avec une insuffisance corticosurrénale due à un excès de glucocorticoïdes exogènes. L’absence de lipoatrophie périphérique et la présence de vergetures abdominales ont fourni des indices que l’état du patient n’était pas dû à une insuffisance corticosurrénale. Lipodystrophie liée à l’IP Inversion de la corticosurrénale La ssion et la redistribution des graisses après l’arrêt du fluticasone ont confirmé le rôle du stéroïde dans l’état de cet individu. Le développement du syndrome de Cushing suite à l’administration exogène de propionate de fluticasone a été décrit chez des patients infectés par le VIH qui utilisaient la préparation intranasale. Le fluticasone est un puissant glucocorticoïde utilisé dans le traitement de l’asthme et de la rhinite allergique. La fluticasone est largement distribuée dans les tissus et sa demi-vie d’élimination est – fois plus grande que celle des autres glucocorticoïdes inhalés myocarde. L’administration répétée peut provoquer une accumulation systémique La fluticasone est métabolisée par CYPA; par conséquent, l’inhibition de cette enzyme pourrait entraîner une plus grande exposition systémique à la fluticasone. Nous soupçonnons que l’inhibition du CYPA par le ritonavir aurait probablement entraîné une exposition systémique suffisamment élevée au fluticasone pour provoquer le syndrome de Cushing et la suppression surrénale chez le patient décrit ici. Le patient a décliné les évaluations pharmacocinétiques formelles pour déterminer si le ritonavir avait effectivement «boosté» les niveaux de fluticasone dans son système, comme cela a été démontré ailleurs pour le ritonavir et la fluticasone administrée par voie nasale , bien que les effets du fluticasone ne puissent être exclus. de syndrome de Cushing en association avec l’utilisation de fluticasone se produit habituellement lorsque fluticasone est administré à des doses quotidiennes de & gt; μg Parce que la dose quotidienne de fluticasone administrée au patient décrite dans le présent rapport était & lt; μg, nous croyons qu’il y avait une interaction significative entre la fluticasone inhalée et un ou les deux IP administrés Bien que la numération cellulaire CD du patient ait diminué de façon spectaculaire, sa charge d’ARN du VIH est demeurée indétectable L’état hyperglucocorticoïde résultant de l’utilisation de fluticasone a probablement induit un effet lympholytique. causant ainsi la diminution aiguë du nombre de cellules CD, suivie d’un rebond dramatique du nombre de cellules CD du patient après l’abaissement et l’arrêt du recours à la fluticasone. En conclusion, le syndrome de Cushing peut imiter la lipodystrophie liée à l’IP et la lipodystrophie liée à l’IP. a des considérations thérapeutiques évidentes Un diagnostic de lipodystrophie peut inciter le clinicien à modifier le régime antirétroviral du patient. Un examen approfondi du régime médicamenteux du patient doit être effectué, en particulier pour rechercher des médicaments glucocorticoïdes qui peuvent être « boostés » par l’inhibition puissante du CYPA des IP. en particulier ritonavir Si lon L’administration g-term d’un agent anti-inflammatoire est nécessaire pour le contrôle de l’asthme ou de la rhinite allergique chez les patients infectés par le VIH traités par des IP, alors les glucocorticoïdes topiques moins systématiques ou un agent non glucocorticoïde peuvent être préférables au fluticasone avant les décisions de modifier les antirétroviraux Enfin, même si les études précédentes n’ont pas trouvé d’association entre les syndromes d’accumulation de graisses liés au traitement du VIH, par exemple la bosse de bison et l’excès de glucocorticoïdes systémiques, les cliniciens devraient conscient que le vrai syndrome de Cushing reste une possibilité distincte