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Tendances de la maladie du légionnaire, -: Déclin de la mortalité et nouveaux modèles de diagnostic

Nouveaux tests diagnostiques et thérapie empirique pour la pneumonie peuvent avoir des ramifications importantes pour l’identification, le traitement et le contrôle des légionelloses LD Pour déterminer les tendances de l’épidémiologie des LD, nous avons analysé les données du système de surveillance passive des Centers for Disease Control et Prévention Au cours de cette période, il y a eu des cas confirmés de nombre annuel médian de LD, cas / année Diagnostic par culture et par anticorps fluorescent direct et les tests sérologiques ont diminué de manière significative; le diagnostic par analyse d’antigène urinaire a augmenté de% à% La fréquence des isolats autres que Legionella pneumophila sérogroup LP a diminué de% à% P = Le taux de létalité a diminué significativement, de% à% P & lt; pour tous les cas, de% à% P & lt; La mortalité liée au TA a diminué de façon spectaculaire La diminution du diagnostic fondé sur la culture limite la reconnaissance de la maladie non liée au PL et entrave les enquêtes sur les éclosions, car moins d’isolats de Legionella sont fournis pour les cas nosocomiaux motilium 10mg. examen plus approfondi

Legionella a été reconnue comme un agent pathogène, lorsque Legionella pneumophila a été identifié comme l’agent responsable d’une épidémie de pneumonie sévère chez les participants à la convention American Legion à Philadelphie en Comprendre les facteurs de risque d’infection, les tendances de l’incidence Les analyses précédentes des données de surveillance des CDC ont montré que les personnes âgées, les fumeurs et les personnes souffrant de maladies respiratoires ou immunodéprimantes sous-jacentes courent un risque accru de légionellose LD [ ] Plus de la moitié du & gt; Les espèces de Legionella et les sérogroupes distincts identifiés ont été liés à la maladie La grande majorité des cas signalés sont causés par L pneumophilaLa dernière analyse des données du système de surveillance CDC inclus les cas de à Depuis lors, plusieurs changements importants dans le diagnostic des infections par Legionella et le traitement de la pneumonie ont eu lieu Ces changements ont eu un impact direct sur notre capacité à identifier les cas de LD et peuvent avoir un impact sur la mortalité due au test d’antigène urinaire LDA pour le diagnostic de L pneumophila sérogroupe LP mis à disposition au début s , et son utilisation a considérablement augmenté ces dernières années Ce test est très sensible et spécifique, et il permet un diagnostic rapide de LD Rapidité du diagnostic est un avantage important du test d’antigène urinaire, car cela signifie que les cas peuvent être détectés tôt au cours de l’infection, lorsque les décisions de traitement peuvent être affectées, contrairement au diagnostic de LD par d’autres modalités Le test de l’antigène urinaire indique que les souches non LP ne sont pas identifiées et que les isolats de Legionella ne sont pas obtenus, ce qui entrave les enquêtes de santé publique sur les flambées de LDD. Les antibiotiques macrolides et fluoroquinolones sont de plus en plus recommandés pour le traitement empirique des Contrairement aux β-lactamines, ces médicaments offrent une bonne couverture contre les infections à Legionella. Il est donc probable que ces agents aient été utilisés en traitement initial de plus en plus fréquemment pour traiter les patients atteints de pneumonie communautaire résultant de LDTo. de l’analyse de l’antigène urinaire a remplacé d’autres méthodes de diagnostic et si ce changement a entraîné un changement dans les cas signalés causés par des souches non LP, nous avons examiné les données de surveillance pour – En outre, nous avons analysé les tendances des taux de cette période de modification des habitudes de prescription, pour voir s’il y a eu un changement de la mortalité due à LD

Sujets, matériaux et méthodes

LD Aucun isolat ou autre spécimen n’est soumis Bien que le formulaire de déclaration de cas ait été modifié plusieurs fois, des informations sur l’âge, le sexe, la race, les antécédents de voyage, les résultats spécifiques des tests de laboratoire pour l’infection à Legionella et les sérogroupes Les informations sur les résultats et l’exposition hospitalière ont été collectées, bien que le libellé et les réponses aient changé Depuis, le signalement des LD était obligatoire dans tous les États sauf l’Oregon et la Virginie Occidentale En, l’Oregon a également commencé à exiger la notification des légionelloses. un «patient» en tant que personne atteinte de pneumonie diagnostiquée par radiographie thoracique et qui présentait au moins l’une des caractéristiques suivantes: isolement de Legionella par culture; la détection de Legionella par des tests d’immunofluorescence directe (DFA) sur des tissus pulmonaires ou des sécrétions respiratoires; une augmentation de f:, en titre d’anticorps à Legionella dans le sérum entre la phase aiguë et la phase de convalescence; et détection de l’antigène dans l’urine La définition de «maladie nosocomiale» actuellement utilisée est celle de la LD confirmée par des tests de laboratoire et chez un patient qui a été hospitalisé en permanence pendant ⩾ jours avant le début de la maladie . les questions sur le formulaire de déclaration et les changements dans les informations recueillies au cours de la période de surveillance, nous avons dû utiliser une définition différente pour les maladies nosocomiales Pour cette analyse, nous avons défini un cas de SLD auparavant comme étant nosocomiale. ou été un patient à l’hôpital pendant les semaines avant le début de la maladie; les cas survenus entre et étaient considérés comme nosocomiaux si la personne avait été visiteuse, patiente ou employée dans un hôpital au cours des semaines précédant l’apparition de la maladie; et les cas survenus entre et étaient considérés comme nosocomiaux si la personne avait séjourné ou travaillé à l’hôpital en tant que patient ou employé au cours des semaines précédant le début de l’infection, avait été hospitalisée continuellement pendant ⩾ jours avant le début de l’infection ou avait été congédiée l’hôpital ⩽ jours avant l’apparition de la DLB car aucune distinction n’a été faite sur la cause du décès avant que nous ayons défini le «cas de décès» de façon légèrement différente. De à, un cas était considéré comme fatal si la réponse à la question «Cas mortel» était enregistrée comme « oui » Après, un cas était considéré comme fatal si la question plus spécifique « La mort était principalement due à LD » a été répondu « oui » Dans les années entre et, les deux versions du formulaire de collecte de données étaient en circulation; Les réponses ont été codées comme ci-dessus, selon la forme utilisée. Nous avons classé les cas comme «liés à une éclosion» si cela était indiqué sur le formulaire de rapport. Les cas étaient considérés comme faisant partie d’une éclosion nosocomiale. le champ «lié aux éclosions nosocomiales» sur le formulaire de rapport de cas a été vérifié Les personnes dont la maladie répondait à la définition d’infection nosocomiale mais pour lesquelles une source de foyer non nosocomiale était inscrite n’étaient pas considérées comme faisant partie d’une éclosion nosocomiale. la définition de l’infection nosocomiale était exclue de la catégorie «éclosion communautaire», même si ce champ était indiqué sur le formulaire de rapport de cas. Les taux de réponse pour la catégorie de foyers communautaires étaient toutefois trop faibles pour permettre l’analyse de cette variable. Les formulaires de déclaration contenant des informations contradictoires sur l’état d’une épidémie ont été placés dans la catégorie «inconnu / manquant». Aux fins de notre analyse, les personnes qui ont déclaré avoir voyagé au cours des semaines précédant le début de la maladie ont été classifiés comme ayant des DLW de «voyage associés» regroupés les mois de l’année par saison: décembre, janvier et février comme hiver; Mars, avril et mai comme printemps; Juin, juillet et août en été; Analyse statistique Nous avons comparé la race, l’ethnicité et la répartition par sexe entre les personnes ayant un TA et celles de la population générale des États-Unis, en utilisant les données du recensement. Nous avons calculé les taux annuels et annuels corrigés -Les tendances des cas par an, les décès par an, les taux de létalité par année, la prévalence des espèces et des sérogroupes et l’utilisation des méthodes de diagnostic ont été calculés par régression linéaire en utilisant la procédure PROC REG dans le SAS version SAS. Pour déterminer si la distribution des espèces et des sérogroupes responsables de la maladie a changé au fil du temps, nous avons analysé les tendances des espèces et des sérogroupes chez les patients pour lesquels des résultats de culture positifs avaient été rapportés. les taux de létalité ont été ajustés pour tenir compte des conditions sous-jacentes. Toutes les valeurs de P déclarées sont «en suspension». P ⩽ a été considérée comme significative. nt Dans les situations où les patients avaient des données manquantes pour la variable analysée, nous avons seulement inclus dans les calculs les patients pour lesquels des données étaient disponibles

Résultats

De à,, les rapports de cas ont été soumis à la CDC; % de ces rapports répondaient à la définition de cas pour LD Le nombre annuel de cas variait de in à in; le nombre médian de cas par an était le chiffre. Il n’y avait pas de tendance temporelle dans le nombre de cas par habitant des États-Unis rapportés par année P =; R =

Figure Vue largeTélécharger DiapositiveAnnuel des cas de maladie des légionnaires LD signalés et taux par, Résidents des États-Unis, -Figure Vue largeTélécharger DiapositiveAnnuel des cas de maladie des légionnaires LD rapportés et taux par, Résidents américains, -Données démographiques L’âge médian des patients était de plusieurs années Soixante-cinq pour cent des patients étaient des hommes, contre% de la population des États-Unis. Parmi les personnes pour lesquelles des données sur la race et l’appartenance ethnique étaient disponibles,% étaient blanches. / non hispaniques,% étaient noirs / non hispaniques,% étaient hispaniques et <%> étaient des Indiens d’Amérique, des Autochtones d’Alaska, d’Asie ou des îles du Pacifique Ces proportions sont comparables à la distribution raciale de la population américaine dans les cas de LD survenus tout au long de l’année, bien que d’autres aient été signalés durant les mois d’été:% de cas survenus en été,% à l’automne,% au printemps et% en hiver

Figure Vue largeDownload slidePas de cas de maladie de légionnaires LD et taux par, résidents des États-Unis, par groupe d’âge, -Figure Voir grandDownload slideNo de cas de maladie de légionnaires LD et taux par, résidents des États-Unis, par groupe d’âge, -Doc Nocturne entre et,% des cas / répondait à la définition de l’infection nosocomiale La proportion de cas qui étaient nosocomiale variait d’un maximum de% dans à un bas de% dans; la proportion diminue avec le temps P =; R = Des cas nosocomiaux pour lesquels l’information sur l’éclosion était disponible,% / étaient associés à une éclosion. Taux de fatalité entre et,% des cas / décès Le taux de létalité a diminué considérablement, passant d’un pourcentage de% en & lt; ; R = chiffre Pour les LD nosocomiales, le taux global de létalité était de% / Ce taux a également diminué de façon marquée, passant d’un pourcentage de% en% à P & lt; ; R = Pour les TA acquis dans la communauté, le taux global de létalité était de% /; le taux a diminué d’un maximum de% en à% dans P =; R =

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Taux de fatalité pour les légionelloses communautaires et nosocomiales dans la population américaine, -Figure View largeTélécharger le taux de fatalité pour les légionelloses communautaires et nosocomiales dans la population américaine, -Utilisation de tests diagnostiques Diagnostic de l’infection par Legionella a été faite par analyse d’antigène urinaire pour% de patients /, par une augmentation du titre d’anticorps pour% de patients /, par test DFA des échantillons respiratoires pour% de patients /, et par isolement des espèces Legionella par culture pour% de patients / Pour% des patients, le diagnostic a été fait par & gt; TechniqueLa proportion de patients ayant eu un test d’antigène urinaire positif a augmenté de manière significative au cours du temps P & lt; ; R =; la proportion avec une augmentation du titre sérologique a diminué régulièrement au cours de la période P & lt; ; R = L’utilisation d’un test DFA ou d’une culture pour diagnostiquer le LD a augmenté de puis a diminué après DFA, P = et R =; culture, P = et R = chiffre

Figure Vue grandDownload slideDiagnostic test pour Legionella, pourcentage de tous les cas rapportés répondant à la définition de cas, par type de test, – DFA, anticorps fluorescent direct; -Fold augmentation, -plus augmentation du titre d’anticorpsFigure View largeTélécharger la diapositiveDiagnostic test pour Legionella, pourcentage de tous les cas rapportés répondant à la définition de cas, par type de test, – DFA, anticorps fluorescent direct; – Augmentation du nombre de cas, augmentation du taux d’anticorps Le taux de létalité au cours de la période d’étude pour les personnes ayant obtenu des résultats positifs à la culture de Legionella mais n’ayant pas obtenu de résultat positif au test d’antigène urinaire était de% / Pour les personnes qui ont eu des résultats positifs d’un test d’antigène urinaire mais qui n’ont pas fait de culture, c’était% / Lorsque l’analyse était contrôlée pour l’année du diagnostic, les personnes qui avaient une culture mais pas d’antigène urinaire étaient significativement plus susceptibles de mourir que ceux qui ont eu un test d’antigène urinaire mais aucune culture ou tout autre test de diagnostic du risque relatif; % CI, -; P & lt; Bien que la mortalité ait diminué au fil du temps chez les personnes ayant une culture et un test sérologique ou DFA P & lt; ; R =, culture seule P & lt; ; R =, ou test DFA seul P & lt; ; R =, la mortalité n’a pas montré de tendance temporelle chez les personnes ayant un test d’antigène urinaire seul P & lt; ; R = chiffre

Figure View largeTableau de téléchargementTendement annuel de la mortalité chez les résidents américains atteints de légionellose, par type de test de diagnostic, – * Dénominateur est & lt; tests par catégorie et par anFigure View largeTélécharger la diapositive Taux de mortalité annuel chez les résidents des États-Unis atteints de la maladie des légionnaires, par type de test de diagnostic, – * Dénominateur est & lt; tests par catégorie et par année Espèces et sérogroupes La plupart des cas de LD signalés ont été causés par le LP. Les isolats suivants les plus courants étaient Legionella micdadei, LP, LP et Legionella longbeachae

Tableau View largeTélécharger slideProportion de la légionellose causée par chaque sérogroupe et espèce de Legionella, États-Unis, -Table View largeTélécharger slideProportion de légionelloses causées par chaque sérogroupe et espèce de Legionella, États-Unis, -Lorsque tous les cas pour lesquels des données sur le sérogroupe étaient disponibles inclus dans l’analyse, le pourcentage de cas causés par LP a augmenté régulièrement P =; R =, spécialement après P & lt; ; R = Inversement, le pourcentage de cas qui n’étaient pas causés par LP mais pour lesquels le sérogroupe était connu a diminué, passant d’un pourcentage de% / en à% / en P =; R = chiffre

Figure Vue largeToile de téléchargementPourcentage de cas de légionelloses LD causes de sérogroupes et d’espèces autres que Legionella pneumophila sérogroupe pour lesquelles le sérogroupe était connu, -Figure Vue largeDownload slidePourcentage de cas de légionelloses LD causées par des sérogroupes et des espèces autres que le sérogroupe Legionella pneumophila pour lesquelles le sérogroupe était connu, -Quand l’analyse a été limitée aux patients qui avaient des résultats de culture positifs, LD a été causée par LP en% /; le pourcentage variait de% / in à% / in et n’avait pas de tendance temporelle. Un% / de ces patients avaient une LD provoquée par L pneumophila avec un sérogroupe qui n’était pas spécifié. Tableau LD associé au voyage Vingt et un pour cent des patients rencontrés la définition de la LD associée au voyage Le pourcentage de la maladie associée au voyage variait de% en à% en -; il n’y avait pas de tendance temporelle P =; R =

Discussion

L’utilisation de la culture pour le diagnostic de LD a diminué les données non montrées Beaucoup de foyers de LD peuvent être méconnus en raison de la diminution de l’utilisation de la culture pour le diagnostic de pneumonie.Les inconvénients de l’utilisation exclusive des tests d’antigène urinaire ne se limitent pas à Ce test identifie les infections à LP et est plus sensible que la culture, les enquêtes de santé publique sur les éclosions de DL reposent sur des isolats de Legionella tant cliniques qu’écologiques. Lorsqu’une éclosion de LD est détectée, les services de santé publique mènent des enquêtes épidémiologiques et environnementales pour localiser la source. Comme les taux d’attaque de la légionellose sont faibles et que les études épidémiologiques seules permettent rarement de déterminer la source de transmission, l’échantillonnage environnemental sert à compléter les associations épidémiologiques en fournissant des isolats de Legionella pouvant être comparés aux isolats cliniques par des techniques de sous-typage moléculaire. isole, c’est moi possible d’interpréter les résultats des études environnementales, car les légionelles sont généralement présentes dans l’environnement; Il n’est pas inhabituel lors des enquêtes épidémiologiques d’identifier plusieurs souches de Legionella, y compris plusieurs souches de LPWhat qui expliquent la diminution documentée de la mortalité chez les patients atteints de LD. Le test d’antigène urinaire est plus sensible que la culture, les tests sérologiques ou les tests DFA. Il est possible que son utilisation ait conduit à la détection de la maladie chez des patients présentant des formes légères de légionellose, pour lesquelles les taux de létalité sont plus faibles. En effet, la mortalité a diminué au fil du temps chez les patients diagnostiqués fabriqué par un test d’antigène urinaire; cette constatation suggère que les patients pour lesquels le diagnostic a été fait par un test d’antigène urinaire étaient moins gravement malades ou recevaient un traitement plus rapidement. Le reportage pendant les premières années de la période peut avoir été faussé par l’application de tests diagnostiques uniquement aux patients les plus malades. , la diminution de la mortalité persiste même lorsque nous séparons les patients par type de test de diagnostic Une autre raison de la diminution de la mortalité peut être les changements dans le traitement antibiotique empirique des patients hospitalisés avec pneumonie The American Thoracic Society, in , et l’Infectious Diseases Society of America, in , a publié des recommandations pour un traitement empirique contre la pneumonie. Ces recommandations incluaient l’utilisation de fluoroquinolones et de macrolides, des agents antimicrobiens efficaces pour le traitement des DL. En conséquence, l’utilisation de ces agents a régulièrement augmenté aux États-Unis. récentes et importantes flambées de LD des Pays-Bas, d’Espagne et de Les pays utilisant ces agents comme thérapie empirique pour les patients hospitalisés pour une pneumonie communautaire ont des taux de mortalité plus faibles pendant les flambées de DL que les pays utilisant des antibiotiques β-lactamines comme agents de première ligne. Ces données doivent être interprétées avec prudence car Les techniques de surveillance des DL aux États-Unis sont insensibles Une étude de population en Ohio a estimé que l’incidence nationale de LD était -, cas / année Cela signifierait que seulement% -% des cas sont signalés à la CDC Motifs de sous-déclaration Il pourrait y avoir une mauvaise reconnaissance par les cliniciens du DL comme cause de pneumonie, un manque de tests diagnostiques de routine, un manque de rapports aux départements de santé et des rapports limités par les départements de santé au CDC. Cependant, malgré la sous-déclaration, implications importantes pour la santé publiqueQuels devraient être les tests diagnostiques pour les cas suspects de LD Plusieurs groupes ont émis des recommandations pour Ces diagnostics suggèrent que, pour les patients pour lesquels un diagnostic de DL est possible et pour tous les patients atteints de pneumonie nosocomiale, un test d’antigène urinaire et une culture de sécrétions respiratoires appropriées soient effectués. Effectuer les deux tests permet de diagnostiquer la pneumonie nosocomiale. Étant donné que l’utilisation empirique des fluoroquinolones et des macrolides à spectre étendu est efficace dans le traitement des patients atteints de TA non diagnostiquée, des considérations de coût peuvent limiter l’utilisation de tests pour diagnostiquer le LD Coût formel Des études sont nécessaires pour évaluer les implications des différentes approches du diagnostic de la pneumonie. Les équations de coût doivent inclure les implications importantes pour la santé publique de ne pas diagnostiquer le LD, y compris la présence continue d’une source de transmission de la maladie dans l’hôpital ou la communauté. Mortalité LD depuis Pour continuer à re La prévention repose sur l’identification des sources de transmission et nécessite donc une approche diagnostique de la pneumonie incluant à la fois des tests d’antigènes urinaires et des cultures de légionelles