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Utilisation d’agents antiviraux contre la grippe par les cliniciens en soins ambulatoires pendant la – saison grippale

Pendant la saison grippale, le traitement antiviral était sous-utilisé et les antibiotiques ont peut-être été surutilisés chez les cliniciens prodiguant des soins aux patients externes atteints de grippe confirmée en laboratoire.

Contexte Traitement antiviral précoce ≤ jours depuis l’apparition de la grippe réduit la probabilité de complications associées à la grippe Le traitement antiviral empirique précoce est recommandé chez les patients suspects de grippe présentant un risque accru de complications grippales, peu importe la gravité de la maladie. Nous avons analysé les données des sites de l’étude américaine sur l’efficacité du vaccin antigrippal pendant la saison grippale. Les sujets étaient des patients ambulatoires âgés de ≥ mois avec un IRA défini par une toux de ≤ jours; Quatre sites ont recueilli des données sur les antibiotiques courants: amoxicilline-clavulanate, amoxicilline et azithromycine Résultats des patients IRA inscrits,% ont reçu une prescription antivirale Globalement, % avait une grippe confirmée par PCR; % des patients ayant reçu une prescription antivirale Parmi les patients souffrant d’IRA et présentant un risque élevé de complications grippales, p. ex. ans ou ≥ années ou avec ≥ état médical chronique se présentant aux soins ≤ jours après l’apparition des symptômes,% ont reçu un médicament antiviral Parmi les participants ayant des données sur la grippe et les antibiotiques confirmés par PCR, des% ont reçu des antibiotiques; de% ont été prescrits médicaments antivirauxConclusions Un traitement antiviral a été prescrit rarement chez les patients ambulatoires atteints de la grippe pour lesquels la thérapie serait la plus bénéfique; en revanche, la prescription d’antibiotiques était plus fréquente Des efforts continus pour éduquer les cliniciens sur l’utilisation appropriée des antibiotiques et des antiviraux sont essentiels pour améliorer la qualité des soins

soins ambulatoires, traitement antiviral, grippe, inhibiteurs de la neuraminidaseVoir le commentaire éditorial de l’Ison sur les pages -Protection antivirale prompte, dans les jours d’apparition de la maladie, peut réduire la probabilité de complications secondaires chez les patients hospitalisés et ambulatoires atteints de la grippe anti-inflammatoire non stéroïdien. recommandé pour tous les patients suspects d’influenza qui sont hospitalisés, ceux qui présentent une maladie grave et ceux qui présentent un risque plus élevé de complications associées à la grippe, peu importe la gravité de la maladie La consommation de médicaments antiviraux a augmenté pendant la pandémie de grippe AHN. Cependant, on en sait peu sur l’utilisation des médicaments antiviraux depuis la pandémie, surtout dans les milieux ambulatoires. En outre, l’utilisation d’antibiotiques pour les infections respiratoires aiguës est souvent inappropriée et peut contribuer à la résistance aux antibiotiques comparé l’utilisation d’antiviraux et d’antibiotiques Les médicaments c chez les patients ambulatoires présentant un ARIWe associé à la grippe ont décrit l’utilisation des inhibiteurs de la neuraminidase oseltamivir et zanamivir dans les centres de soins ambulatoires sur les sites du réseau Grippe Vaccine contre l’influenza pendant la saison grippale et ont examiné les facteurs prédictifs de ces médicaments. , nous décrivons la réception des prescriptions des antibiotiques les plus couramment prescrits aux États-Unis chez les patients atteints de grippe confirmée en laboratoire, un groupe pour lequel la prescription d’antibiotiques est susceptible d’être inappropriée [, -]

Méthodes

Inscription du sujet

Des enfants et des adultes cherchant des ARI dans des centres de soins ambulatoires ont été recrutés dans des sites géographiquement diversifiés participant au réseau américain Flu VE pendant – et -, décrits en détail ailleurs. Les patients atteints d’IRA, définis par la présence d’une nouvelle toux, étaient éligibles. Tous les participants ont été testés pour la grippe avec PCR en temps réel, et des informations médicales et de prescription ont été collectées. Les sites d’étude, les cliniques affiliées aux centres médicaux universitaires ou les grandes organisations de soins de santé ne seront pas référencés comme sites. Les patients étaient éligibles à l’inscription s’ils étaient âgés de ≥ mois et toux signalés d’une durée de ≤ jours Les patients admissibles ou leurs tuteurs légaux ont fourni un consentement éclairé pour la participation à l’étude Procédures d’étude, documents de consentement éclairé, et les formulaires de collecte de données ont été examinés et approuvés par commissions d’examen constitutionnelles représentant chacun des sites

Collecte de données

Les caractéristiques démographiques des patients, les symptômes, la date de début et les évaluations subjectives de l’état de santé actuel ont été déterminés par interview. Les sujets ont été classés comme ayant un risque élevé de développer des complications associées à la grippe, selon la Classification internationale des maladies, neuvième révision, Codes de la CIM attribués aux consultations médicales des patients hospitalisés et ambulatoires au cours de l’année précédant l’inscription Aussi, les personnes âgées de ≤ ou ≥ d’âge, les femmes enceintes, présentant un indice de masse corporelle [IMC] ≥ kg / m On a considéré que l’IMC était fondé sur la taille et le poids indiqués dans les dossiers médicaux. L’information n’a pas été recueillie sur les tests de diagnostic ordonnés par le clinicien ou sur les résultats de ces tests. et les données de prescription / distribution d’antibiotiques étaient facultatives, et supplémentaires à partir de la collecte de données standard, Au cours des -, tous les sites ont rapporté des sites de prescription A-E et / ou des sites de distribution C, D et E des médicaments antiviraux oseltamivir et zanamivir, qui sont Inhibiteurs de la neuraminidase S’il y avait des informations indiquant qu’un médicament était distribué ou prescrit, nous le désignons collectivement comme ayant été prescrits. En outre, pour la saison, les sites ont rapporté des antibiotiques couramment prescrits: amoxicilline-clavulanate, amoxicilline et azithromycine. – saison grippale, les données sur les médicaments antiviraux ont été recueillies sur les sites; Nous avons comparé ces données sur les mêmes sites pendant la saison grippale. Les données sur la prescription et la distribution des médicaments dans les jours suivant la date d’inscription ont été vérifiées par pharmacies, assurances et dossiers médicaux électroniques. Des études antérieures indiquent que les patients grippaux Nous avons donc inclus plusieurs mesures de l’état de santé auto-évalué pour explorer une association avec les pratiques de prescription. Les patients ont été invités à évaluer leur état de santé de base comme étant «médiocre» à «excellent». ] pour [mieux] utiliser l’instrument EQ-D a été dichotomisé à la valeur médiane de tous les participants à l’étude, avec ceux déclarant comme ci-dessous la médiane définie comme «mauvaise santé auto-évaluée à la visite». effectuer les activités habituelles à l’échelle [incapable d’effectuer les activités habituelles] pour pouvoir effectuer toutes les activités habituelles ies]; les valeurs inférieures à la valeur médiane pour tous les participants étaient définies comme étant «une diminution de la capacité de faire les activités habituelles» Les échantillons respiratoires ont été testés pour les virus grippaux par PCR; Tous les sites ont utilisé les mêmes tests Sur les sites du réseau, les résultats des tests de laboratoire ont été fournis aux cliniciens par courriel, généralement dans les heures suivant l’inscription des participants. Les cliniciens n’avaient pas accès aux résultats de la PCR. tests de diagnostic ou autres tests non effectués dans le cadre du protocole d’étude

Analyses statistiques

Les données catégoriques ont été analysées avec un test χ La régression logistique a été utilisée pour développer un modèle avec des prédicteurs de la réception de médicaments antiviraux Variables avec une valeur de P & lt; sur l’analyse univariée ont été inclus dans l’analyse multivariée et soumis à des procédures d’ajustement de modèle Les analyses statistiques ont été menées en utilisant la version SAS, le logiciel statistique SAS Institute A P value & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

RÉSULTATS

Nous avons inscrit des participants de décembre à avril; % ont reçu un médicament antiviral Figure Dans l’ensemble,% des participants avaient une grippe confirmée par PCR Plus de patients avec une grippe confirmée par PCR ont reçu des prescriptions antivirales% que ceux avec un PCR négatif% P & lt; , χ test; Analyse des données du réseau américain pour l’efficacité des vaccins antigrippaux et contribution aux données antivirales et aux données sur la grippe Abréviation: PCR, réaction en chaîne de la polyméraseFigure View largeTélécharger la diapositive Diagramme des données du Réseau américain pour l’efficacité des vaccins antigrippaux et contribution à l’analyse des médicaments antiviraux et des données sur la grippe Abréviation: PCR, amplification en chaîne par polymérase

La prescription d’antiviraux et d’antibiotiques

auto-évalué santé / / Caractéristique Total No% Médicaments antiviraux prescrits, Non% a Antibiotiques sélectionnés prescrits, non / Non% a N’a pas reçu d’antibiotiques antiviraux ou sélectionnés, non / Non% a Tous / / Site d’étude A / / B / / C / / D … … E / / sexe masculin / / groupe d’âge / / – – y / / – y / / – y / / – y / / ≥ y / / race blanc / / noir / / asiatique / / AI / AN / / Autre / race mixte / / Temps écoulé entre l’apparition des symptômes et la présentation aux soins ≤ d / / – – / – – d / / Enceinte / / Obésité morbide / / Sous-état médical / / Pire santé auto-évaluée / / Moins capable de faire des activités habituellese / / Pire de base self-ra Trente-six patients ont reçu des médicaments à la fois contre les antiviraux et certains antibiotiques. Le texte en gras indique un groupe à risque élevé, qui est recommandé pour recevoir des antiviraux empiriques s’il présente des symptômes d’influenza. Abréviation: AI / AN, Amérindien Les données sur les antibiotiques étaient limitées aux prescriptions pour l’amoxicilline, l’amoxicilline-clavulanate et l’azithromycine. Les données sur l’antibiotique n’étaient pas disponibles pour le site D, et les participants de ce site étaient exclus des analyses d’antibiotiquesc. Morbidité obèse: indice de masse corporelle ≥ kg / md La santé autodéclarée à la visite était sur une échelle de – La médiane pour tous les patients était Si & lt ;, était classée comme «mauvaise santé autoévaluée à la visite» e Capacité autodéclarée à faire des activités habituelles sur une échelle de -, où était «incapable d’effectuer des activités habituelles» et était «capable d’effectuer toutes les activités habituelles» Si le patient déclarait moins que les médias Les patients dont la santé de base auto-évaluée était «médiocre», «passable» ou «bonne» étaient comparés à ceux qui avaient une «très bonne» ou une «excellente» santé. Figure 3 Les sites d’étude ont recueilli des données sur les médicaments antiviraux pour les saisons, – n = et – n = Parmi les patients présentant un IRA présentant un ≤ jours depuis l’apparition des symptômes vers les soins ambulatoires,% ont reçu des médicaments antiviraux durant la saison. – saison grippale et% pendant la saison P & lt; , χ test La différence entre les années était statistiquement significative lorsque chacun des sites était analysé individuellement P & lt; pour chaque test When Lorsque les analyses ont été restreintes aux patients à haut risque de complications associées à la grippe,% ont reçu un traitement antiviral dans – et% ont reçu un traitement antiviral dans – P & lt; En outre, le ciblage des prescriptions antivirales chez les patients des groupes à haut risque a semblé s’améliorer d’une saison à l’autre. En saison, parmi les patients ambulatoires souffrant de maladies respiratoires aiguës présentant un ARI ≤ jours après l’apparition des symptômes, ceux qui présentaient un risque élevé plus susceptibles d’être prescrits médicaments antiviraux que ceux qui ne sont pas / [%] dans les groupes à haut risque ont été prescrits antiviraux par rapport à / [%] pas dans les groupes à haut risque; P =, χ test, alors que pendant la saison, les individus à haut risque présentant des symptômes ≤ jours après l’apparition des symptômes étaient plus susceptibles de se voir prescrire des médicaments antiviraux / [%] vs / [%]; P & lt; χ test Cependant, les pratiques de prescription ciblant les patients présentant un risque plus élevé de complications semblent être largement motivées par un seul site B; Les résultats suggérant une association entre un statut à haut risque et une prescription antivirale n’étaient pas statistiquement significatifs si ce site était exclu Figure Vue largeTélécharger la diapositiveComparer la proportion de patients ayant une infection respiratoire aiguë présentant ≤ jours depuis le début de la maladie qui ont reçu une et – saisons grippales, Réseau américain pour l’efficacité des vaccins antigrippaux Inclut les sites d’étude A, B et D – saison: n =; – saison: n = * Tous les risques plus élevés incluent ceux & lt; ou ≥ d’autres critères de risque, ce qui les expose à un risque plus élevé de complications grippales ** Autres critères de risque: Amérindien / Autochtone de l’Alaska / Insulaire du Pacifique, enceinte ou ayant une maladie chronique sous-jacente Comparaison de la proportion de patients ayant une infection respiratoire aiguë présentant ≤ jours depuis le début de la maladie et ayant reçu une prescription antivirale durant les saisons grippales – et -, Réseau américain pour l’efficacité des vaccins contre la grippe sites A, B et D – saison: n =; – saison: n = * Tous les risques plus élevés incluent ceux & lt; ou ≥ d’autres critères de risque, ce qui les expose à un risque plus élevé de complications grippales ** Autres critères de risque: Amérindien / Autochtone de l’Alaska / Insulaire du Pacifique, enceinte ou ayant une maladie chronique sous-jacente état, qui comprend l’obésité morbide indice de masse corporelle ≥ kg / m

Prédicteurs de la prescription de médicaments antiviraux

De plus, les symptômes associés à la réception d’une prescription antivirale comprenaient la fièvre subjective et l’essoufflement. Après ajustement pour les facteurs de confusion potentiels dans le modèle multivariable, les probabilités de Les enfants de tous les groupes d’âge ayant un IRA avec toux étaient moins susceptibles de se voir prescrire des médicaments antiviraux que les adultes âgés d’un an; Les participants âgés ≥ ans n’étaient pas plus susceptibles de recevoir des médicaments antiviraux que les adultes – ans Un des prédicteurs les plus forts de la prescription d’antiviraux était la présentation aux soins plus tôt Les chances de recevoir un médicament antiviral étaient plus faibles chez les patients présentant des symptômes. apparition plus fréquente chez les patients ayant présenté une fièvre / fébricité subjective étaient plus susceptibles de recevoir un médicament antiviral comparativement à ceux qui ne présentaient pas de fièvre, alors que ceux qui rapportaient un mal de gorge et une respiration sifflante étaient moins susceptibles Les personnes ayant reçu une vaccination antigrippale pendant la saison étaient moins susceptibles de recevoir un traitement antiviral, bien que cette association n’ait pas atteint la signification statistique. de prescription de médicaments antiviraux cations parmi les personnes souffrant d’une maladie respiratoire aiguë définie par la toux à la recherche de soins ambulatoires, Réseau américain d’efficacité du vaccin antigrippal, – Analyse univariée prédictive Analyse multivariée Non% P Valeur aORa% CI Allb / Influenza positive par PCRb / & lt; – Sexe masculin / n / a Site & lt; A / – B / ref C / – D / – E / – Temps entre l’apparition des symptômes et la présentation aux soins ≤ d / & lt; ref – d / – – d / – Groupe d’âge mo- & lt; y / & lt; – – y / – – y / – – y / ref – y / – ≥ y / – Course n / d Blanc / Noir / Asiatique / AI / AN / Autre / métisse / Maladie chronique / / lt; – Obésité IMC ≥ kg / m / n / a Enceinte / n / a Symptômes Fièvre / fébrilité subjective / & lt; – Fatigue / & lt; n / a Essoufflement / n / a Respiration sifflante / – Maux de gorge / – Congestion nasale / n / a Santé auto-évaluée à visitc & lt; – Pire santé auto-évaluée / Meilleure auto-évaluation de la santé / Capacité de faire des activités habituellesd & lt; n / a Diminution de la capacité / Capacité non significativement diminuée / Auto-évaluation de la santé & lt; – Bon, passable ou mauvais / Très bon ou excellent / Vaccination contre la grippe / & lt; – Analyse univariée prédictive Analyse multivariée Non% P Valeur aORa% CI Allb / Influenza positive par PCRb / & lt; – Sexe masculin / n / a Site & lt; A / – B / ref C / – D / – E / – Temps entre l’apparition des symptômes et la présentation aux soins ≤ d / & lt; ref – d / – – d / – Groupe d’âge mo- & lt; y / & lt; – – y / – – y / – – y / ref – y / – ≥ y / – Course n / d Blanc / Noir / Asiatique / AI / AN / Autre / métisse / Condition médicale chronique / & lt; – Obésité IMC ≥ kg / m / n / a Enceinte / n / a Symptômes Fièvre / fébrilité subjective / & lt; – Fatigue / & lt; n / a Essoufflement / n / a Respiration sifflante / – Maux de gorge / – Congestion nasale / n / a Santé auto-évaluée à visitc & lt; – Pire santé auto-évaluée / Meilleure auto-évaluation de la santé / Capacité de faire des activités habituellesd & lt; n / a Diminution de la capacité / Capacité non significativement diminuée / Auto-évaluation de la santé & lt; – Bon, passable ou mauvais / Très bon ou excellent / Vaccination contre la grippe / & lt; – Un texte en gras indique des résultats statistiquement significatifs, P & lt; Abréviations: AI / AN, Amérindien / Autochtone de l’Alaska; aOR, rapport de cotes ajusté; IMC, indice de masse corporelle; CI, intervalle de confiance; n / a, non applicable; PCR, amplification en chaîne par polymérasea Modèle final inclus site, délai entre l’apparition des symptômes et la présentation aux soins, groupe d’âge, état médical chronique, fièvre, respiration sifflante, mal de gorge, état de santé autoévalué lors de la visite, capacité autodéclarée à faire les activités habituelles, réception de la vaccination contre la grippeb À l’exception du site d’étude B, les cliniciens ne recevaient pas de résultats de tests de la grippe de l’influenza liés à l’étude en temps opportun. La santé autodéclarée à la visite était de – Médiane pour tous les patients. catégorisé comme «mauvaise santé auto-évaluée lors de la visite» d Capacité auto-déclarée de faire des activités habituelles à une échelle de, où était «incapable d’effectuer des activités habituelles» et «capable d’effectuer toutes les activités habituelles» Les patients dont la santé de base auto-évaluée était «médiocre», «passable» ou «bonne» ont été comparés à ceux qui avaient «très bien» ou «excelle». nt « santé

DISCUSSION

Dans notre étude, près d’un tiers des patients se présentant à un fournisseur de soins ambulatoires avec une étude ARI associée à la grippe confirmée par PCR a reçu des antibiotiques pour lesquels des données ont été recueillies Si plus d’antibiotiques ont été inclus dans l’étude, il est probable que cette proportion aurait été encore plus élevée Bien que la proportion de consultations externes ayant entraîné une prescription d’antibiotiques ait diminué ces dernières décennies , notre étude démontre que les cliniciens sont plus susceptibles de prescrire des antibiotiques que des antiviraux aux patients atteints de grippe, y compris aux patients à haut risque qui bénéficieraient d’un traitement antiviral empirique précoce Bien que certaines prescriptions antibiotiques aient pu être appropriées pour des infections coïncidantes ou secondaires dues à la grippe, il est probable que la plupart des prescriptions étaient inutiles. pression conduisant à la résistance aux antibiotiques et une cause commune d’événements indésirables menant à des visites aux services d’urgence Nos résultats renforcent la nécessité d’une formation continue sur l’utilisation appropriée des antibiotiques et des antiviraux chez les patients présentant des infections respiratoires aiguës. les cliniciens de l’étude ne connaissaient pas les résultats de l’étude en temps opportun. Cela suggère que les cliniciens ont utilisé des tests de diagnostic ou la présentation clinique du patient pour guider la prescription. Malheureusement, nous ne disposons pas d’informations sur les tests diagnostiques. Plusieurs symptômes spécifiques, tels que la toux et la fièvre, ont prouvé la positivité de la grippe durant la saison grippale La toux n’a pas pu être évaluée dans cette étude. mais ceux qui ont de la fièvre étaient plus susceptibles d’être prescrits un traitement antiviral, même après contrôle Nous avons également constaté, lors d’une analyse univariée, que les personnes qui avaient reçu le vaccin contre la grippe saisonnière étaient moins susceptibles de recevoir des médicaments antiviraux, bien que cela ne soit pas significatif en cas de variation multivariée. Une infection grippale peut survenir malgré la vaccination, et le statut vaccinal ne doit pas influencer les décisions de traitement Notre étude a recruté prospectivement un grand nombre de patients externes, testé tous les patients pour la grippe avec un test sensible et confirmé l’utilisation antivirale avec des dossiers médicaux. Tout d’abord, notre étude peut ne pas être représentative d’autres contextes Certains sites sont des organisations de soins de santé qui peuvent avoir des politiques institutionnelles qui affectent la prescription et ne servent que des patients assurés. le site peut avoir Deuxièmement, les antibiotiques ne sont pas collectés sur plusieurs classes majeures d’antibiotiques couramment prescrits pour les infections respiratoires, y compris les fluoroquinolones et les céphalosporines , ce qui conduit à une sous-estimation de la prescription d’antibiotiques. supposé que toutes les ordonnances, enregistrées dans les jours suivant l’inscription, étaient directement liées à la visite d’étude, mais cela n’a pu être vérifié dans tous les cas, et nous n’avons pu vérifier pour les sites que les ordonnances étaient dispensées aux patients. les sites ont confirmé qu’il y a peu de tests ambulatoires pour la grippe, nous n’avions pas d’information sur les tests prescrits par les cliniciens; Nous avons l’intention de recueillir des données complètes sur les antibiotiques et les tests de dépistage de la grippe au cours des prochaines saisons afin de mieux caractériser l’utilisation des antiviraux et des antibiotiques chez les patients ambulatoires atteints de la grippe. La vaccination contre la grippe est la principale Cependant, le traitement antiviral joue un rôle important dans la réduction de la morbidité et de la mortalité liées à la grippe. Nos résultats suggèrent que – les médicaments antiviraux étaient sous-prescrits et que des antibiotiques pouvaient être prescrits de façon inappropriée à une grande proportion de patients grippés; Peu de fournisseurs de soins ambulatoires semblaient suivre les recommandations antivirales actuelles recommandant un traitement antiviral pour les personnes à risque élevé de complications associées à la grippe Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour comprendre les obstacles à l’utilisation des antiviraux. traitement dans les milieux de soins ambulatoires et de mieux communiquer les avantages d’une thérapie antivirale rapide, en particulier pour ceux qui présentent un risque élevé de complications associées à la grippe

Remarques

Remerciements Nous remercions Lauri Hicks Direction des Maladies Respiratoires, Centre National pour les Immunisations et les Maladies Respiratoires, Centres pour le Contrôle et la Prévention des Maladies [CDC] pour ses commentaires Nous remercions également les participants aux études du Réseau américain pour l’efficacité des vaccins contre la grippeDisclaimer Les constatations et conclusions sont celles de les auteurs et ne représentent pas nécessairement les vues officielles du soutien financier du CDCF Ce travail a été soutenu par le CDC à travers des accords de coopération avec l’Université du Michigan U IP, Institut de recherche en santé du groupe U IP, Marshfield Clinic Research Foundation U IP, Université de Pittsburgh U IP, et Scott & amp; White Healthcare U IP Le projet décrit a également été soutenu par les National Institutes of Health. UL RR et ULTRPotential Conflits d’intérêts MG a reçu un soutien de recherche de Medimmune et Novartis HQM a reçu une subvention de recherche de Medimmune RKZ a reçu une subvention de recherche de Medimmune , Sanofi, Merck et les frais de conseil de Medimmune MPN a reçu un financement de recherche de Pfizer et des honoraires de consultation de Medimmune ASM a reçu des honoraires de consultation de Roche et Biocryst LJ a reçu un soutien de recherche d’Inviragen, Pfizer, Novartis et Sanofi Pfizer Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués